PROCESSI TERAPEUTICI NELLA COMUNITÀ ALLOGGIO E NEL GRUPPO APPARTAMENTO DEL PORTO ONLUS.

  

 

PROCESSI TERAPEUTICI NELLA COMUNITÀ ALLOGGIO E NEL GRUPPO APPARTAMENTO DEL PORTO ONLUS.

 AUTORITÀ E HOLDING PER PROMUOVERE CRESCITA INDIVIDUALE E MENTALIZZAZIONE.[1]

Terapia di Comunità

 

 

 

 

 

Anno 13, n. 56, Dicembre 2013

Marta Abbondanza, Matteo Biaggini, Alessandro Cerutti, Palmina Mucci, Francesco Nicola Pirisino, Alessandra Verardo [2]

 

 

 

La grandezza non conta. Guarda me: giudichi forse me dalla grandezza? Non dovresti farlo infatti, perché mio alleato è la Forza[3], ed un potente alleato essa è!

Yoda, Grande Maestro Jedi

 

 

1.   Introduzione

 

 

Il nostro contributo si propone di descrivere come sia possibile realizzare un intervento terapeutico di comunità, psicodinamicamente orientato, per sostenere e incrementare i processi maturativi nell’individuo, e il suo reinserimento sociale e lavorativo, in un’organizzazione con un grado di media intensità terapeutica, media protezione, e alta competenza dell’équipe. Nel fare questo, abbiamo scelto di mettere in luce la dinamica esistente tra due funzioni che nella loro reciproca articolazione possono essere immaginate come i due vettori fondamentali che sostengono questo processo: autorità e holding[4], riferendoci con questo secondo termine all’importanza di tenere nella mente il gruppo dei residenti e le individualità che lo compongono, con efficacia e continuità. Su uno sfondo così definito, descriveremo quindi l’articolazione del trattamento, il lavoro clinico dell’équipe curante nei suoi aspetti psicodinamici e di competenza psichiatrica, la leadership, la dimensione gruppale e la creatività con la quale è possibile ravvivare le proposte riabilitative.

L’intento sotteso allo scritto è anche quello di descrivere in che modo l’Unità di Fase Avanzata (Comunità Alloggio) e La Casa al Centro (Gruppo Appartamento), si inseriscano in un processo di cambiamento dei residenti che, nella maggior parte dei casi, viene impostato e sostenuto inizialmente nelle due grandi unità terapeutiche ad alta protezione del Porto - l’Unità per Disturbi da Psicosi e l’Unità per Disturbi di Personalità - che sono in definitiva i nostri principali “invianti”. Metteremo quindi in luce in che modo sia necessario e anche possibile favorire dinamiche istituzionali funzionali, svelando e ridimensionando quelle disfunzionali, per mantenere vivo questo processo di cura che si regge sull’integrazione e la condivisione di due fasi successive e consequenziali della terapia di comunità.

 

 

2.      Caratterizzazioni della psico-terapia di comunità nella Comunità alloggio e nel Gruppo Appartamento: una dialettica sostenibile tra materno e paterno.

 

 

La Comunità Terapeutica: Holding e Autorità per incrementare i processi di mentalizzazione

 

La Comunità Terapeutica si caratterizza da sempre per il fatto di richiedere ai pazienti il riconoscimento della propria responsabilità nel percorso di cura, e non può quindi prescindere dal promuovere un loro autentico coinvolgimento nella terapia. Originando da una premessa culturale e metodologica di questo tipo, essa si propone di conseguire il maggiore grado di benessere psichico dei suoi membri, sforzandosi di coniugare l’esigenza di affrontare problematiche cliniche complesse con l’obiettivo di promuovere una visione democratica e rispettosa della cura. L’intento di evitare una concezione impositiva della terapia non equivale a escludere il concetto di autorità dalla comunità terapeutica, intesa come “organizzazione sociale per la cura”. Tale proposito rimanda piuttosto alla necessità di armonizzare con efficacia questo elemento, in un contesto di terapia che si sforza continuamente di produrre risposte adeguate ai fenomeni di alienazione che caratterizzano intensamente questo periodo storico; una fenomenologia del disagio che è sempre più pervasa da evidenti e estese problematicità, e che sconfina dalla dimensione strettamente psichica e/o psicopatologica, in un’area di disadattamento sociale che include anche il ricorso a condotte antisociali, come evento circoscritto (talvolta anche molto grave), o come modalità ricorrente del vivere.

Come può inserirsi, dunque, il concetto di autorità in una visione integrata e complessa del processo psicoterapeutico, così come viene posto in essere nelle nostre unità? L’etimologia del termine ci viene in aiuto per rispondere a questo interrogativo. Autorità deriva dal termine auctor, a sua volta riconducibile al verbo augere auctum, che significa “accrescere”, “aumentare” e “rafforzarsi”: in definitiva favorire la crescita. Quindi il campo semantico del termine auctoritas ci fa capire come questo concetto sia strettamente connesso all’origine, alla fondazione di un ordine e alla sua durata nel tempo. Vi è però un’ulteriore radice etimologica del termine, accanto ad auctor e ad augere: è augur, termine latino che designa colui che pronostica il futuro interpretando segni attraverso una tecnica che si spinge oltre la dimensione della quotidianità, e quindi di ciò che è attuale, aprendosi a possibili cambiamenti e trasformazioni. Si tratta quindi di un concetto che non può non evocare alcune delle caratteristiche tradizionalmente fondanti la comunità terapeutica che, per quanto attiene allo specifico della comunità Il Porto, trovano piena espressione nella funzione delle diverse unità a residenzialità leggera che accompagnano i residenti all’uscita dall’istituzione.

Nell’introduzione ad un convegno organizzato dalla nostra istituzione nel 2012, avente come relatori Robert Hinshelwood e Salomon Resnik, proprio Resnik ci offre una riflessione sulla polarità materno-paterno, e su come essa possa declinarsi all’interno della comunità terapeutica:

 

 

“Platone nel suo Timeo suggerisce che tutta la materia o la realtà umana richiedono un contenitore, un “corpo”. Nel contributo che Cornford dà alla comprensione del Timeo, egli spiega come Kora significhi camera, ma anche culla, e secondo Platone aveva anche il significato di colei che cura. Il contenitore primordiale corrisponde quindi all’idea di recipiente. Personalmente ho appreso che per Platone la funzione di contenimento è materna, ma la forma di un oggetto o di un essere vivente, il suo ordine strutturale, dobbiamo nominarlo paterno.”

 

E ancora:

 

“Sono convinto che esistano altre personificazioni del Super-io, che non si definiscono esclusivamente in quanto dispotiche e critiche, ma che possono assumere i caratteri di un padre o di una madre che incoraggiano. A sostegno di questa tesi c’è tutto il lavoro di ricerca svolto da Melanie Klein su questo tema, che ci autorizza a parlare oggi di funzioni Super-egoiche paterne e materne. È implicito che la funzione Super-egoica agisca in svariati modi nella vita normale ed anche nella patologia psicosociale, nelle sue manifestazioni tipiche di questo periodo storico: un fenomeno che è inevitabilmente oggetto dell’intervento messo in atto dalla comunità terapeutica.”

 

 

Indubbiamente le nostre unità, aprendosi in modo più sistematico e determinato alla realtà esterna al ventre comunitario[5] incarnano spontaneamente una funzione tradizionalmente paterna d’incontro con il mondo. La sfida consiste nell’esercitare questa funzione armonizzandola con altre che sono fondanti per un approccio psicoterapeutico al disagio psichico: il bisogno di holding e sostegno, e la valorizzazione delle risorse individuali come argine ai fenomeni di alienazione cui, soprattutto i nostri pazienti, saranno sempre esposti nel corso della propria vita.

 

Soffermiamoci ora su alcuni aspetti del nostro intervento che più chiaramente mirano ad incentivare l’autonomizzazione dei pazienti, e che esercitano una forza che si contrappone dinamicamente alle difese che possono nel tempo cronicizzarli nel proprio disadattamento. Tra questi aspetti, eccone alcuni molto significativi:

 

·            Sviluppare una relazione più matura con la propria condizione di disagio, in cui i bisogni di dipendenza e di autonomia trovino un equilibrio e un’armonizzazione sostenibile.

·            Rafforzare la propria tenuta agli eventi stressanti, e fare ricorso a difese e strategie di coping più evolute.

·            Emanciparsi gradualmente dalla dimensione gruppale così avvolgente - che caratterizza le prime fasi del trattamento in comunità - per assecondare o coinvolgersi, in modo più convinto, in un processo di individuazione e di interpretazione autentica e personale della propria vita futura fuori dall’istituzione.

·            Vivere un’esperienza di disillusione tollerabile e funzionale al cambiamento e alla maturazione[6]

 

 

A titolo esemplificativo abbiamo scelto, tra gli altri, quattro obiettivi del trattamento chiaramente riconducibili a un esercizio dell’autorità costruttivo, evolutivo e incoraggiante. D’altro canto, una definizione del concetto di autorità e della sua funzione nel contesto della terapia di comunità sarebbe incompleta, se non prendessimo in considerazione i suoi risvolti più problematici e di difficile gestione. Tale problematicità, inoltre, è innegabilmente determinata anche dalla crisi che ha riguardato e riguarda l’espressione dell’autorità nella fase storica che stiamo vivendo.

Responsabilità, autonomia, solitudine, richiesta di farsi carico dei bisogni altrui e inviti ricorrenti a essere franchi e trasparenti, tolleranza della diversità e del conflitto, rispetto delle regole che sono date dall’alto ma che anche il gruppo dei residenti si dà, apertura a nuove esperienze lavorative e sociali: si tratta di ingredienti ineliminabili in questa fase della terapia, che sono vissuti nella loro ruvidezza e spigolosità, in quanto estremamente impegnativi. Ci riferiamo quindi a tutti quegli aspetti che inducono il paziente a ricorrere all’originaria grandiosità narcisistica[7], per proteggersi dai sentimenti di inadeguatezza che, nel periodo conclusivo della precedente fase di terapia in comunità, avevano opportunamente lasciato spazio ad una germinale autostima e fiducia verso il futuro.

È noto a tutti come gli ostacoli alla crescita siano determinabili a una specifica dinamica conflittuale tra istanze interne, o espressione di una distorsione nell’identità del paziente, o comunque riconducibili a un dinamismo psichico che si esprime nella “formazione di un sintomo”. D’altro canto, oggi i clinici dispongono di un costrutto teorico che li aiuta a comprendere a fondo le difficoltà dei “pazienti difficili”: ci riferiamo al concetto di mentalizzazione[8], che si rivela particolarmente efficace proprio perché integra al suo interno una visione di deficit e una di conflitto, mettendole dinamicamente in relazione tra loro. Se in effetti i pazienti sono evidentemente gravati da un deficit di mentalizzazione, non riuscendo a rappresentarsi efficacemente il proprio stato mentale e quello altrui, tale limite si spiega non solo come deficit strutturale, ma anche come difesa dal dolore suscitato dal pensare le proprie esperienze traumatiche. Le carenze sperimentate nella relazione primaria di accudimento determinano un’alterazione dello sviluppo psichico del paziente, che da quel momento in avanti si difenderà dal pericolo di rappresentarsi mentalmente ciò che agisce nella mente del care-giver, in quanto potenzialmente ri-traumatizzante. L’effetto “paradossale” consiste in un’esperienza di vita segnata da continue possibili riattualizzazioni del trauma, e dalle “fughe dissociative” che il soggetto mette in atto per difendersi da questo, molto spesso ricorrendo alle sostanze stupefacenti.

Se, parafrasando Bateman e Fonagy (2006), la terapia di questi pazienti consiste nel “mettere a disposizione una presenza mentale per incrementare la mentalizzazione”, allora si può cogliere la relazione esistente tra holding, insight e mentalisation, individuando un percorso che attraversa questi diversi momenti, e che originandosi nelle due Unità principali (Unità per Disturbi da Psicosi e Unità per Disturbi da Personalità), si concretizza nel passaggio nelle Unità più piccole e autonome. Se la prima fase di questo percorso si fonda prevalentemente sull’esercizio di holding, la seconda è certamente caratterizzata da un potenziamento progressivo delle competenze mentalizzanti. Da questa prospettiva, i momenti di insight[9] possono essere immaginati come ponte tra l’holding e la mentalizzazione, e quindi come propedeutici al passaggio a questa seconda fase del trattamento in comunità. Al tempo stesso, e non in contraddizione con quanto affermato, holding e mantalisation rimangono dinamicamente legati tra loro anche nel qui ed ora della relazione terapeutica, laddove la tensione verso la mentalizzazione può andare incontro a momenti di regressione a livelli di funzionamento psichico inferiori. Ci riferiamo a quei momenti di alterazione dello stato di coscienza o - utilizzando un linguaggio più affine agli studi più recenti sul funzionamento della mente - ai fenomeni di regressione a stati dissociati del sé, che richiedono un efficace intervento di holding per arginare la frammentazione psichica, e porre le basi per una ricomposizione delle funzioni mentalizzanti. Al riguardo è molto chiaro Antonello Correale, quando descrivendo “la funzione a posteriori” sembra proprio indicare il recupero delle funzioni mentalizzanti in seguito al momento critico regressivo:

 

La funzione a posteriori subentra dopo, cioè quand’è passato l’elemento turbolento e si è ricostituita una certa possibilità di analizzare insieme che cosa è successo. “Adesso che sei ritornato tu, puoi anche provare a chiederti se ti sei accorto che di crisi così ne hai avute molte altre”. È essenziale distinguere il momento in cui si può fare questo discorso: una cosa è parlare con una persona che in quel momento è "dimezzata" e una cosa è farlo quando ha recuperato le sue funzioni, perlomeno in una certa misura. (2001)

 

Dall’holding che tiene assieme la frammentazione del paziente nel momento critico, al recupero della possibilità di “vedere” e “afferrare” quanto è accaduto (insight), alla mentalizzazione come ripristino e incremento della possibilità di attribuire significato all’esperienza e apprendere da questa. Una sequenza che descrive la progressione individuabile nel percorso terapeutico nel suo complesso, attraverso le diverse unità in cui il paziente è ospitato, ma anche nell’orizzonte temporale più ristretto rintracciabile in ognuna di queste fasi della terapia di comunità.

 

Ma ritorniamo ai sussulti emotivi che agitano il mondo interno dei nostri pazienti. Nel contesto della terapia -  a maggior ragione una volta che si intraprende questa fase del trattamento comunitario in ambito di residenzialità leggera – inevitabilmente si esercitano spinte e pressioni che giungono a sollecitare soprattutto l’integrità del sé dei residenti più immaturi, difensivamente aggrappati ad una visione adolescenziale della propria esistenza, anche quando questa è già andata incontro a vicende che drammaticamente introducono il ruolo dell’autorità e della legge (ad es. il t.s.o. oppure il carcere, per citarne solo alcune).

È significativo che questa risonanza emotiva, intrisa di vittimismo se non di vera e propria persecutorietà, si attivi in un contesto relazionale in cui l’équipe non è unilateralmente mossa dalla necessità di “mettere alla corda” i pazienti, premendo sull’acceleratore dell’assunzione di responsabilità e dell’esercizio di competenze. Questo aspetto è certamente presente e caratterizza questa fase del trattamento in modo evidente, ma è inserito in una visione psicoterapeutica che prevede anche l’esercizio di una funzione di contenimento che ha coloriture più materne, e che si concretizza, ad esempio, nella presenza mentale continua, volta a regolare l’intensità del trattamento e le sue espressioni. Un aspetto, questo, che è ben evidenziato dal servizio di reperibilità telefonica, come avremo modo di vedere più avanti.

Si comprende, quindi, come l’autorità entri necessariamente in gioco nel processo di cambiamento, non solo nei suoi risvolti più oggettivi e inevitabili, ma anche e potentemente attraverso le vicende transferali e fantasmatiche che la riguardano; anche per queste ragioni essa deve essere attentamente e continuamente modulata. Solo in questo modo il paziente è in grado di stabilire e sostenere un rapporto con questa funzione che lo spinge a crescere ed emanciparsi.

Su un piano più strettamente clinico, non crediamo sia possibile muoversi nel terreno della responsabilità, con persone che si sostengono facendo appello a difese considerevolmente immature, senza immergersi in una dimensione sadica di aspetti che attengono a categorie quali il dovere, il limite, il farsi carico delle esigenze dell’altro, l’auto-controllo e il controllo, la scelta, i legami. Non si può in sostanza evitare il confronto con distorsioni della struttura di personalità dei pazienti che tendono a piegare l’insieme di esperienze e vissuti riconducibili a queste categorie, verso una persecutorietà carica di sofferenza, rabbia e paura. Una scena clinica è al riguardo assolutamente emblematica:

 

E. è un giovane da poco maggiorenne, ha un passato segnato da condotte turbolente e conflittuali, in famiglia e non solo, che sono sconfinate in una prematura antisocialità. È ospitato nella nostra unità in un momento molto difficile del gruppo dei residenti e dell'équipe: i residenti si stanno organizzando come una sorta di banda delinquenziale che aveva preso di mira un capro espiatorio da "espellere". L'équipe era in una fase delicata di riorganizzazione, essendo rimasta temporaneamente priva della figura del medico psichiatra. C'erano tutte le ragioni, come si può ben comprendere, per essere seriamente preoccupati.

Ed è proprio la critica che E. muove al suo staff di riferimento: "M., sei troppo serio!". Non molto tempo dopo E. interrompe il suo percorso per demotivazione, e torna momentaneamente a vivere i suoi giorni all'insegna della “disperata” grandiosità che lo aveva contraddistinto precedentemente al suo ingresso in comunità, e che spesso lo faceva sconfinare nell'antisocialità vera e propria. Successivamente veniamo a conoscenza del fatto  che ha ripreso un percorso riabilitativo in un contesto diverso rispetto alla nostra comunità terapeutica.

Alcuni anni dopo E. telefona in comunità chiedendo di parlare con il suo ex-staff di riferimento. Sta vivendo una vicenda oggettivamente dolorosa e, alla luce della sua storia di vita abbandonica, profondamente significativa; è deluso e disperato, e chiede in lacrime: "ti rendi conto di come mi posso sentire in questo momento, ancora una volta?"

 

L'episodio mette in luce, nel confronto tra due diversi momenti, come l’esperienza che si fa dell’autorità e della propria responsabilità, ed anche del proprio “bisogno di empatia” sia inevitabilmente segnata anche da evidenti ambivalenze, insofferenze e contraddizioni, che diventano oggetto della terapia ed entro un certo limite richiedono di essere accolte.  A quanto pare E., in un momento molto delicato della propria vita, cerca una persona sufficientemente seria da poter comprendere seriamente - potremmo dire anche autenticamente - il momento che sta vivendo. E la identifica proprio in colui che aveva così aspramente criticato due anni prima perché "era troppo serio". È proprio questa serietà - che incarna l'importanza che riconosciamo alla responsabilità, al rispetto delle regole e dell’Altro, che a due anni di distanza sembra essere riconosciuta come un valore. Al tempo stesso, quella serietà, in quel momento, era vissuta dal paziente come un aspetto insostenibile. Egli ci stava inconsapevolmente indicando che non può esserci terapia, e quindi assunzione di responsabilità e autorità, se non avviene una sintonizzazione efficace con il paziente. E, non ultimo, stava sottolineando come entri in gioco il corpo nella relazione, anche e soprattutto in comunità terapeutica, e come il viso possa rivelare stati d’animo che pur essendo congrui e dotati di senso nella mente del terapeuta, non sono necessariamente sostenibili e pensabili dalla mente del paziente in quel dato momento.

Crediamo che la maturità di un’équipe risieda anche nella capacità di tenere assieme i due vertici del problema, - ovvero il confronto con l’autorità come elemento che favorisce la crescita da un lato, e la capacità di accogliere il limite del paziente dall’altro - senza oscillare tra l’autoritarismo, e la perdita di autorevolezza e fiducia nel trattamento.

D’altro canto, ogni riflessione, anche quella più strettamente clinica, che prenda in considerazione i modi possibili, o gli ostacoli, che entrano in gioco nella possibilità di costruire un’alleanza terapeutica con i nostri pazienti, non può prescindere da un’analisi del mondo in cui questi, i curanti, e la comunità terapeutica sono immersi. In un illuminante saggio dal titolo “L’epoca delle passioni tristi”, gli autori Migule Benasayag e Gèrard Schmit ci offrono acute riflessioni sulla natura della crisi che tutti – pazienti e terapeuti – devono fronteggiare. Crisi che, inevitabilmente, è anche riferibile alle figure di autorità.

 

“ci troviamo spesso ad affrontare delle situazioni tragiche (e comiche allo stesso tempo), dovute alla mancanza di un contesto familiare strutturante, che porta l’adolescente a tentare, come diciamo in gergo, di “farsi il suo Edipo con la polizia”: il giovane che deve esplorare la sua potenza, sperimentare i limiti della società, che deve insomma affrontare tutte le funzioni tipiche dei riti di passaggio dell’adolescenza occidentale, non trovando un quadro familiare sufficientemente stabile, sposta la scena nella città, nel quartiere....

Nello spazio familiare, le trasgressioni e i conseguenti richiami all’ordine sono normali nel corso dell’educazione, e costituiscono una sorta di gioco tra desiderio e principio di realtà. Ma trasportate nei quartieri, le trasgressioni perdono la loro dimensione simbolica e ludica, e diventano semplicemente dei reati, punibili dalla società. (2005)

 

Un contesto familiare strutturante, come sfondo per la realizzazione di processi psicoterapeutici, nel quale l’autorità si inserisce non come reazione autoritaristica alla dimensione caotica, disperante e autolesionistica ben rappresentata dai nostri pazienti più problematici,  bensì come incoraggiamento e accompagnamento verso un atteggiamento più maturo a fronte della problematicità della propria esistenza. Senza dubbio ci sentiamo di definire in questi termini ciò che da anni cerchiamo di realizzare nelle varie Unità della nostra comunità, ed in modo particolare in quelle che preludono all’uscita. Tuttavia, ci appare evidente come la sana ambizione di promuovere un cambiamento in un contesto familiare strutturante così definito, fronteggi una difficoltà aggiuntiva determinata dal fatto che questa struttura è ormai orfana di una funzione paterna autorevole che prescinda sia noi che i pazienti, ovvero di uno sfondo valoriale e di senso che sia in qualche misura condivisibile, seppur da prospettive così distanti. È come se questa funzione debba essere ri-creata, nutrita e preservata ripetutamente e continuamente, recuperando e mantenendo un’autorevolezza che poggia su valori che non trovano più spontaneamente riscontro nella realtà in cui il microcosmo comunitario è immerso. Il disorientamento non è più confinato nei nostri pazienti, e non è solo arginabile con le nostre competenze: è una perdita di senso che attraversa ogni aspetto della realtà, e che continuamente ci interroga. Un aspetto che, probabilmente, richiede di essere decifrato e affrontato rifacendosi a paradigmi diversi, per quanto integrabili e non in antitesi tra loro.

Anche in questo consiste la nostra sfida, ovvero nel rendere rappresentabile ai pazienti che ciò che ci sforziamo di realizzare in comunità ha un nucleo di senso che potranno rintracciare - nonostante tutto - in futuro, nella propria storia, come alternativa vitale alla condizione di alienazione in cui sono stati costretti, e nella quale hanno anche scelto di rifugiarsi. Per essere credibili in questa impresa, dobbiamo aver maturato una rappresentazione del mondo e un rapporto con il mondo che ci permetta di sentirci autorevoli nella proposta che facciamo ai nostri pazienti. A prescindere da quale sarà la loro scelta.

 

L’importanza del legame.

 

Esiste un’altra forma di “fraintendimento” che entra in gioco nella relazione con i pazienti, e che frequentemente è oggetto di riflessione e confronto con loro, sulla quale ci sembra opportuno soffermarci. Ci riferiamo alla dinamica esistente tra il soddisfacimento dei propri bisogni di autonomia, e i legami. Ancora Benasayag e Schmit (2005) ci aiutano a definire i contorni del problema: prendendo spunto da quello che potrebbe essere il motto dell’attuale ideologia dominante nell’ambito del lavoro terapeutico e medico-sociale, ovvero “lavorare per l’autonomia delle persone”, gli autori scelgono di ricordarci – un po’ provocatoriamente – come si esprimeva Aristotele al riguardo:

 

“Aristotele, contraddicendo il senso comune, spiega che lo schiavo è colui che non ha legami, che non ha un suo posto, che si può utilizzare dappertutto e in diversi modi. L’uomo libero invece è colui che ha molti legami e molti obblighi verso gli altri, verso la città e verso i luoghi in cui vive”

 

 

I due autori intendono mettere in luce lo sbilanciamento che si crea per via dell’enfasi posta sull’autonomia e sulla forza anche in ambito psicoterapeutico. È loro opinione che tale atteggiamento rischi di confermare in molti casi il fallimento dei pazienti, riaffermando la loro dipendenza e incapacità. Le vicende dei nostri pazienti sono tutte inevitabilmente segnate da legami e rapporti che hanno generato insicurezza e smarrimento, a prescindere dalle responsabilità in gioco. Anche per queste ragioni, essi non sono spesso in grado di mentalizzare (o rappresentarsi) un’esperienza del legame che non oscilli tra idealizzazione e svalutazione. Spesso, nel nostro “contesto familiare strutturante”, la nostra visione dei legami e della loro funzione, che inconsapevolmente richiama l’interpretazione di Aristotele, viene vissuta alla luce dei suoi risvolti persecutori e giudicanti. Dalla nostra prospettiva, avere dei legami e prendersene cura, intende alimentare uno sfondo di fiducia e sicurezza che è il terreno sul quale promuovere libertà e autonomia. Dalla prospettiva di una discreta parte dei residenti, è un’imposizione autoritaria e un disconoscimento delle loro potenzialità, e non di rado viene etichettata come controllo.

Si crea quindi una divaricazione tra un’autorità che intende incoraggiare e promuovere una maturazione che non si limiti esclusivamente al rafforzamento dell’Io, bensì ad un miglioramento sostenibile della condizione di vita dell’individuo, attraverso una valorizzazione e una manutenzione dei legami e delle affinità elettive, ed i pazienti che tendono a rifugiarsi in una rassicurante e persecutoria (i paradossi del sintomo…) percezione dell’altro in quanto autoritario e infantilizzante. Anche in questo caso la distorsione di significato che affrontiamo ha un’origine duplice: affonda in una patologia che è frequentemente ascrivibile ad un contesto familiare de-strutturante, ma anche ad un contesto sociale caratterizzato diffusamente dalla perdita delle certezze, in cui la dipendenza è ormai connotata quasi esclusivamente in termini negativi e fallimentari. La deriva, che ci troviamo a dovere energicamente contrastare, è una forma di dipendenza rabbiosa e senza speranze, che rende difficile immaginare la possibilità di uno scambio vitale autentico. Non è superfluo ricordare, ancora una volta, come la costruzione e la manutenzione dei legami - che non può eludere l’esperienza dell’autorità e della responsabilità - si trova a fare i conti con un deficit strutturale nei nostri pazienti, il cui “tessuto psichico”, ossia la trama psichica con la quale è possibile integrare le proprie esperienze senza rifugiarsi difensivamente in stati dissociati della mente, è fortemente compromessa. La disponibilità mentale dell’équipe, il suo tenere nella mente i pazienti, corrisponde al fornire loro i filamenti per integrare questa trama psichica, promuovendo e rafforzando la mentalizzazione, così che possano fare un’esperienza del vivere che non sia nuovamente e inevitabilmente traumatizzante.

Ci sembra importante mettere in luce questi aspetti, che caratterizzano così significativamente lo sfondo psichico e sociale in cui ci troviamo a lavorare con i pazienti, perché nell’asimmetria che inevitabilmente entra in gioco nella relazione tra l’équipe terapeutica e i residenti, queste tematiche sono spesso vive e presenti, e richiedono di essere gestite facendo appello a tutte le proprie competenze psicoterapeutiche, ma anche ad una sufficiente chiarezza sulla natura della crisi in cui tutti siamo immersi, che è anche crisi delle figure di autorità. Una crisi che si riverbera sul destino della comunità, implicitamente rivalutandone il valore della testimonianza se, come afferma senza mezzi termini Massimo Recalcati:

 

“Il padre che oggi viene invocato non può essere il padre che ha l’ultima parola sulla vita e sulla morte, sul senso del bene e del male, ma solo un padre radicalmente umanizzato, vulnerabile, incapace di dire qual è il senso ultimo della vita, ma capace di mostrare, attraverso la testimonianza della propria vita, che la vita può avere un senso”. (2013)

 

 

3.      L’Unità di Fase Avanzata (Comunità Alloggio). Descrizione e organizzazione del trattamento.

 

Collocata nel sottotetto della villa principale, in un confortevole alloggio, l’Unità ha un’organizzazione che prevede la condivisione di responsabilità e di autorità secondo un modello familiare, con l’assegnazione di compiti e attività orientati alla riappropriazione di abilità e all’autonomizzazione dei residenti.

 

L’équipe e il contesto

 

L’équipe si compone di 5 psicologi, di cui uno responsabile dell’unità, e di un medico psichiatra referente clinico. Tutti i componenti del gruppo di lavoro sono anche psicoterapeuti o si stanno formando per diventarlo. Gli psicologi forniscono una copertura oraria dal lunedì al venerdì, dalle 10.00 alle 20.30. Una reperibilità telefonica è disponibile, quando gli operatori non sono presenti nell’unità, nell’arco delle 24 ore 7 giorni su 7: permette ai residenti di contattare un operatore per consultarsi in caso di difficoltà, traendone aiuto e sostegno, ed è un servizio importante per mantenere attiva un’efficace comunicazione trai pazienti e l’équipe. Il medico psichiatra, psicoterapeuta, è presente in due giorni della settimana per un totale complessivo di 5 ore. In totale l’unità offre 100 ore settimanali di presenza degli operatori, e può ospitare fino a 7 pazienti.

Tutte le attività giornaliere sono organizzate e distribuite secondo un modello familiare, con condivisione dei compiti e delle responsabilità.

 

Definizione dei Progetti di Reinserimento e analisi delle risorse.

 

I progetti di reinserimento possono differire in modo significativo da caso a caso in relazione all’insieme complessivo delle risorse, personali e non, di cui il paziente dispone al momento del trattamento e successivamente alle dimissioni. Con il termine risorse intendiamo riferirci a una complessità di fattori la cui attenta valutazione è alla base di una progettazione realistica e ben calibrata del progetto di reinserimento all’esterno della comunità. Nel momento in cui il paziente viene inserito a tutti gli effetti nella nostra unità, viene stipulato un nuovo contratto in cui vengono definiti con chiarezza gli elementi del progetto terapeutico e gli obiettivi condivisi dal paziente e dall’équipe.

 

Le variabili da analizzare al fine della progettazione del trattamento sono le seguenti:

 

 

·            L’inquadramento diagnostico

·            Il grado di compensazione psichica raggiunta dal soggetto

·            I cambiamenti maturativi realizzati dal paziente nella precedente fase di trattamento.

·            La motivazione al trattamento.

·            Il quadro complessivo delle abilità pratiche, relazionali, lavorative.

·            Le competenze sviluppate in termini di mentalizzazione e controllo degli impulsi

·            L’insieme delle difese cui fa ricorso il soggetto e il grado di maturità delle stesse.

·            L’autonomia economica ed abitativa di cui dispone il soggetto

·            Le risorse impiegabili dal servizio inviante nella presa in carico successiva alla conclusione del percorso.

·            Le caratteristiche attuali del nucleo familiare, e i risultati conseguiti attraverso gli incontri di consulenza familiare, durante la precedente fase del trattamento, nelle due principali unità della comunità (Unità per Disturbi da Psicosi e Unità per Disturbi di Personalità).

 

 

Reinserimento sociale e lavorativo.

 

L’équipe si occupa in modo specifico di progetti di reinserimento nella vita sociale, familiare, lavorativa, con il maggiore equilibrio possibile e sostenibile per la persona. All’interno dell’unità, i residenti si occupano in autonomia della preparazione dei pasti, delle pulizie quotidiane e della spesa settimanale. La gestione del denaro diviene progressivamente autonoma, così come l’assunzione della terapia, con modalità diverse a seconda dei casi.

Tutti i residenti sono impiegati in tirocini lavorativi, che in gran parte si svolgono all’esterno della comunità, in contesti diversi (ristorazione, associazioni, ecc.). I tirocini sono finalizzati alla riacquisizione di competenze lavorative e sociali, e sono finanziati da donazioni che la comunità riceve dalle Fondazioni San Paolo e CRT. Un membro dell’équipe progetta e supervisiona ogni inserimento lavorativo.

Lo spazio riservato ai gruppi terapeutici è ridotto, rispetto alle due grandi unità della comunità, proprio perché i residenti possano disporre del tempo necessario da dedicare al lavoro e alla vita all’esterno.

 

 

 

Terapia

 

L’intervento terapeutico integra la dimensione individuale e quella di gruppo, secondo un modello ampiamente condiviso, finalizzato a incrementare l’efficacia del trattamento.

 

a)         La terapia individuale

 

Lo psicologo di riferimento del paziente è la figura che porta avanti questo aspetto del trattamento, regolando l’intensità e la natura dell’intervento in funzione delle caratteristiche del soggetto e degli obiettivi del progetto di reinserimento. In pazienti con aspetti di fragilità psicotica, o con aspetti di debolezza dell’Io, il lavoro è prevalentemente supportivo e finalizzato al contenimento dell’ansia suscitata dalla convivenza in un piccolo gruppo in condizione di significativa intimità.

In pazienti più strutturati l’intervento potrà prevedere un’esplorazione intrapsichica più estesa e approfondita, finalizzata ad una ulteriore comprensione delle modalità relazionali utilizzate dal paziente in gruppo, nel contesto familiare, sociale e lavorativo.

Lo sviluppo delle competenze mentalizzanti è l’obiettivo comune a tutti i progetti individuali, calibrato in funzione delle caratteristiche specifiche di ogni paziente.

In termini più generali, la natura dell’intervento potrà avere, a seconda dei casi, caratteristiche prevalentemente psicoedeucative, o rivestire finalità più esplicitamente terapeutiche, quando ambisce a promuovere un cambiamento più profondo nel paziente. In alcune circostanze potrà mirare a costruire una concreta motivazione e disposizione nel soggetto a intraprendere una vera e propria psicoterapia dopo le dimissioni, se esisteranno le condizioni minime indispensabili, anche economiche, perché questo possa realizzarsi.

 

b)         I Gruppi

 

Nell’arco della settimana si svolgono due gruppi. Come detto, la frequenza dei gruppi è sensibilmente minore rispetto alle due Unità ad alta protezione della comunità (Unità per Disturbi da Psicosi ed Unità per Disturbi di Personalità ), così da non interferire con la necessità dei residenti di dedicare tempo al lavoro o alla formazione in ambiti esterni alla comunità.  Il gruppo organizzativo, che in passato era condotto dagli operatori, è stato sostituito da un momento di riunione autogestito dai residenti, che si è rivelato più funzionale al mantenimento di un atteggiamento attivo e propositivo.

 

I due gruppi terapeutici assolvono alle seguenti finalità di base:

 

·            Creare e preservare un’atmosfera di gruppo che faciliti nei membri l’espressione e il riconoscimento degli affetti e dei vissuti, anche in relazione agli altri componenti del gruppo, senza che questo venga vissuto come un attacco all’integrità del Sé.

 

·            Rendere i membri consapevoli delle dinamiche che governano il gruppo, dinamiche le quali, se non affrontate, possono frequentemente compromettere il clima relazionale fino a renderlo difficilmente tollerabile nel lungo periodo.

 

·            Favorire nei membri una maggiore attenzione e consapevolezza, rispetto al modo in cui si manifestano e riattualizzano, nelle interazioni gruppali, aspetti del proprio mondo interno, così da divenire progressivamente più adattabili e meno inclini a ripetere gli stessi pattern relazionali una volta usciti dalla comunità.

 

·            Condividere e discutere situazioni problematiche comuni in questa fase del trattamento (gestione dei momenti di vuoto, gestione della crisi, resistenza a movimenti regressivi nel gruppo), prendendo in considerazione possibili strategie di coping e di risoluzione di problemi, adeguate ad ogni situazione.

 

Lo psicologo di riferimento orienta il lavoro terapeutico con il paziente, integrando con continuità e coerenza il piano individuale con quello gruppale. Il fine è quello di promuovere e consolidare una funzione autoriflessiva e mentalizzante, attraverso l’esercizio di automonitoraggio e self-agency[10]: un obiettivo fondamentale e indubbiamente gravoso, se consideriamo la fatica e il dolore che può comportare il fatto di farsi carico delle proprie scelte e del proprio disturbo, in pazienti che hanno alle spalle esistenze gravemente segnate da vicende traumatiche, nel corso delle quali è stata agita un’ingente distruttività.

 

c)          Per Quali Pazienti?

 

In Unità di Fase Avanzata il gruppo dei residenti è sensibilmente responsabilizzato e autonomizzato relativamente al buon esito del percorso di cura. Per queste ragioni i pazienti che ne entrano a far parte devono possedere risorse che compensino adeguatamente gli aspetti di fragilità e dipendenza, così da non costituire un peso insostenibile per il gruppo stesso. Indubbiamente, un fattore favorevole per il buon esito del percorso nell’unità è l’esistenza di un’indicazione progettuale che indirizzi fin dall’inizio il reinserimento all’esterno della comunità.

Quali sono invece gli elementi problematici che potrebbero costituire una controindicazione all’inserimento? Proviamo ad elencarne alcuni:

 

-         Disposizione a stabilire rapporti parassitari con il gruppo

-         Impossibilità a sostenere le sollecitazioni emotive suscitate dalla convivenza in appartamento

-         il persistente abuso grave di droghe, alcool e farmaci

-         tentativi di suicidio realizzati nell’ultimo periodo o in modo compulsivo.

-         tratti di personalità di impronta gravemente persecutoria o tendenza ricorrente a sviluppare vissuti di questo tipo.

-         Pazienti non sufficientemente organizzati e deficitari, a tal punto da sviluppare una dipendenza eccessiva o imprescindibile da un Io ausiliario.

 

 

Per quanto riguarda la valutazione del paziente in vista di un possibile inserimento, riteniamo fondamentale prendere in considerazione una complessità di elementi a favore e a sfavore dell’ipotesi d’ingresso. Ad esempio, in un paziente la propensione all’isolamento e all’essere poco partecipe alla vita del gruppo non rappresenta necessariamente una controindicazione all’inserimento, ma lo rende certamente difficilmente integrabile se coesiste con una tendenza evidente a disattendere gli impegni e a trasgredire, perché questo contribuisce ad aumentare i vissuti di rabbia e insicurezza nel gruppo. Al contrario, un paziente che non abusa di sostanze e non ha condotte di natura antisociale, anche se tendenzialmente passivo e ritirato, può rappresentare una risorsa in un gruppo che viene sensibilmente responsabilizzato rispetto alla necessità di mantenere l’ordine e la sicurezza dei suoi componenti. Al tempo stesso, alcune manifestazioni autolesionistiche di natura impulsiva e provocatoria (ad esempio il tagliarsi o ricorrere ad abuso di alcool e altre sostanze in modo non compulsivo) vanno sempre valutate alla luce della natura del rapporto che il residente stabilisce col gruppo e con la struttura: se il paziente, di base, ha un atteggiamento autenticamente collaborativo e partecipe, il gruppo sarà in grado di assorbire più facilmente i momenti di crisi. Al contrario, in pazienti che tendono a stabilire un rapporto di dipendenza immatura e parassitaria, le crisi portano a un lento processo di logoramento che sovente esita con le dimissioni del paziente, e in alcuni casi può indurre una deriva regressiva e deresponsabilizzante nel gruppo.

Un altro fattore in gioco di indubbia importanza è la leadership. In un gruppo così ristretto, la presenza di un leader negativo può generare situazioni estremamente difficili e di grande invivibilità. Al contrario una leadership positiva, che incarni i valori fondamentali della comunità, è senza dubbio un elemento di sicurezza che permette di arginare i movimenti di gruppo più regressivi o disgreganti.

I pazienti autori di reato rappresentano una casistica specifica, alla quale vengono però applicati gli stessi criteri valutativi. L’esperienza che il Porto ha maturato nel corso degli anni nel trattamento di questi pazienti, ha ulteriormente messo in luce la necessità di valutare la condotta antisociale nel contesto del quadro clinico, e anche in relazione alla condizione di vita nella quale si trovava il soggetto al momento del reato. Di norma il reato si genera nel contesto di un quadro clinico grave, in stretta connessione con uno stato di serio scompenso psichico. La stabilizzazione clinica del paziente in seguito al reato, è una condizione di base necessaria perché possa essere inserito nel setting comunitario, dopo un periodo di custodia in O.P.G., o in seguito al trasferimento dal carcere. Dopo l’assessment diagnostico iniziale realizzato dal Servizio Accettazione, viene definito un progetto terapeutico in carico ad una delle due grandi unità ad alta protezione, nel corso del quale potranno crearsi le condizioni per progettare una seconda fase di trattamento nella comunità alloggio. Evidentemente con questo non s’intende ridimensionare la gravità del reato, tutt’altro: il nostro obiettivo e definire e realizzare condizioni di cura che ridimensionino e stabilizzino ancor più il quadro clinico, con un’attenzione specifica riservata agli aspetti psicopatologici e personologici che furono da sfondo alla condotta antisociale. Con un’impostazione di questo tipo, sarà anche possibile investire sugli aspetti più sani del paziente, che potranno trovare nel trattamento in ambito di residenzialità leggera un successivo momento di verifica e di consolidamento. Il fatto che non vi sia sempre una stretta correlazione tra la gravità del reato, e le caratteristiche che favoriscono un passaggio nell’Unità di Fase Avanzata, trova riscontro in una casistica opposta a quella descritta, ad esempio in quei casi di grave disturbo di personalità in cui l’antisocialità viene messa in atto occultamente, non di rado dissimulata da una fittizia adesione al trattamento. Pazienti con tali caratteristiche, in passato, possono essere entrati solo marginalmente in conflitto con la legge esterna, e non dovrebbe destare stupore il fatto che non abbiano procedimenti penali a carico. Tuttavia, sono persone la cui condotta va attentamente monitorata, essendo potenzialmente improntata allo sfruttamento e in casi limite al sadismo. Per queste ragioni, sono difficilmente integrabili in un’unità nella quale i residenti sono chiamati a farsi carico della sicurezza e del rispetto delle regole, in assenza degli operatori.

Alla luce dell’esperienza maturata in questi anni di lavoro, ci sembra infine essenziale sottolineare un aspetto che incide fortemente sull’esito del percorso dei nostri pazienti. Il passaggio in U.F.A. implica inevitabilmente la rinuncia ad un insieme di vantaggi secondari e la necessità di maturare un atteggiamento più responsabile e meno passivo nei confronti del proprio disagio. Questo è senza dubbio uno dei risvolti del processo di responsabilizzazione che implica più fatica per il residente e che, in alcuni casi, può determinare un movimento regressivo. In questo senso, questa fase del percorso di cura rappresenta un momento di verifica fondamentale, non solo rispetto alle abilità e ai cambiamenti maturati dal paziente precedentemente, ma anche rispetto alla sua effettiva disponibilità e capacità di coinvolgersi in una relazione terapeutica caratterizzata da una dipendenza più matura e da minore passività.

 

4.      Dalla comunità alloggio al Gruppo Appartamento “La Casa al Centro”.

Descrizione, organizzazione e finalità terapeutiche.

 

 

Storia, contesto e organizzazione del trattamento

 

L’aver definito con sempre maggiore chiarezza, nel corso degli anni di lavoro, gli obiettivi, le modalità e le possibili evoluzioni della fase di trattamento comunitario in Unità di Fase Avanzata, ha fatto sì che prendesse gradualmente forma una nuova prospettiva terapeutica per i nostri residenti. La “Casa al Centro”, inaugurata nell’ottobre del 2011, nasce con l'intento di offrire ai pazienti un'ulteriore possibilità di convivenza abitativa in condizioni di maggior autonomia. Si tratta di un appartamento che può accogliere fino cinque residenti tra coloro che hanno portato a termine il percorso terapeutico nell’Unità di Fase Avanzata, o che sono stati ospitati nella stessa unità per essere oggetto di un adeguato periodo di valutazione. La scelta del nome non è casuale: rimanda sia alla collocazione fisica della Casa, nel centro storico della Città di Moncalieri e non distante dalla sede centrale della comunità, ma anche al rapporto particolare che si crea tra i pazienti e il luogo che abitano. Come abbiamo visto, in Unità di Fase Avanzata il paziente è collocato al centro di una casa-alloggio di medie dimensioni, a sua volta posta nel centro dell'area della comunità, e in questo contesto meno istituzionale inizia a fare un’esperienza di convivenza che lo accompagna verso un reinserimento all'esterno; nel passaggio al Gruppo Appartamento, la casa - con tutto ciò che questa determina per l'individuo in termini di relazioni, responsabilità e cura - diviene gradualmente un elemento al centro della vita della persona. Sono quindi incrementati i processi di autonomizzazione e responsabilizzazione dei residenti, orientando ancor più i progetti individuali all'autonomia abitativa e lavorativa, con un'attenzione particolare alla necessità di riappropriarsi del ruolo di cittadino disinvestendo per quanto è opportuno quello di paziente. Il ricorso alle proprie risorse economiche per sostenere  una parte delle spese previste per gestire la casa (vitto e utenze) segna in modo chiaro il passaggio a questa fase di maggiore indipendenza; contribuisce inoltre ad abbassare sensibilmente la retta a carico dei servizi curanti, e si traduce quindi nella possibilità concreta di poter prolungare il proprio percorso di cura e di sostegno al reinserimento.

 

 

L’équipe terapeutica e la continuità terapeutica

 

Un valore aggiunto dei progetti di cura e reinserimento realizzati nel gruppo appartamento è la continuità terapeutica. Infatti è la stessa équipe, composta da 5 psicologi e uno psichiatra, che ha seguito il residente in Unità di Fase Avanzata, a farsi carico di questa nuova fase del percorso. I residenti dell’appartamento usufruiscono di un intervento complessivo da parte degli operatori di circa 25 ore settimanali (con 2 ore di consulenza psichiatrica), con una disponibilità telefonica nell’arco delle 24 ore, 7 giorni su 7, volta ad offrire un sostegno psicologico in momenti di difficoltà, che non è comunque da intendersi come equivalente ad un servizio di pronto intervento. Parte della copertura oraria viene utilizzata per le consuete attività terapeutiche, che hanno luogo nella sede della comunità: colloqui con lo psicologo di riferimento, con il medico psichiatra, e ulteriori attività di gruppo o individuali. Il restante monte ore permette di essere presenti in appartamento, dal lunedì al venerdì, generalmente durante l’ora della cena, e per lo svolgimento di un gruppo con cadenza settimanale.

 

 

 

Organizzazione della quotidianità e vita nell’appartamento

 

Una volta trasferitisi nella casa, i residenti possono continuare a usufruire di tutte gli interventi e le attività terapeutiche, riabilitative e di svago previste dal progetto comunitario, così come delle opportunità di reinserimento lavorativo offerte dalla nostra istituzione: colloqui, borse lavoro, gruppi terapeutici, attività ludico/riabilitative, incontri con i familiari e i servizi invianti. La vita nell’appartamento è scandita da una ritmicità di eventi meno incalzante rispetto all’Unità di Fase Avanzata: non è prevista un’organizzazione metodica dei turni di preparazione dei pasti e di pulizia, e i residenti provvedono alla gestione dell’appartamento in modo più spontaneo e autonomo, e gestiscono il budget per la spesa settimanale. Sono naturalmente liberi di “occuparsi dell’organizzazione” secondo esigenze condivise, ma questo tipo di supporto non è introdotto “dall’alto” per iniziativa degli operatori, né è previsto dal contratto iniziale. I residenti trascorrono buona parte della giornata fuori dall’appartamento, sia perché sono impegnati nel lavoro o nei rispettivi tirocini lavorativi, sia per poter raggiungere la comunità secondo gli impegni previsti dal programma individualizzato: colloqui con gli psicologi o lo psichiatra, eventuali attività che si svolgono in comunità (attività artistiche, artigianali, tirocini interni, attività di gruppo aperte a tutti i residenti) e, solo in casi specifici, per l’assunzione della terapia farmacologica che di norma viene assunta in autonomia. La presenza degli operatori è più rarefatta rispetto a quella prevista nell’unità di fase avanzata, ed è principalmente indirizzata a rilevare e registrare l’atmosfera che si crea nel piccolo gruppo di residenti, così come i segnali di difficoltà che possono richiedere un intervento più attivo da parte dell’équipe. L’obiettivo è non sostituirsi ai pazienti, consolidando in loro una fiducia nella possibilità di autodeterminarsi nel problem solving quotidiano, individualmente e in gruppo. Il gruppo che si svolge in appartamento con cadenza settimanale, così come i colloqui con gli psicologi di riferimento, sono funzionali a preservare e incrementare le competenze riflessive (mentalizzanti) dei pazienti, promovendo self-agency (ossia il riconoscersi come protagonista delle proprie azioni) (Fonagy 1999), e consolidando la capacità del paziente di autodeterminarsi, in quanto soggetto finalmente dotato di un’intenzionalità originante da un sé sufficientemente integrato.

 

Il gruppo terapeutico

 

Il gruppo terapeutico è l’unica attività strutturata che ha luogo nell’appartamento, ed è condotto da un operatore psicologo-psicoterapeuta dell’équipe. Essendo anche l’unica attività di gruppo specifica che vede coinvolti i residenti dell’appartamento, si pone come strumento versatile e sempre sensibile alle necessità pregnanti in un dato momento. È condotto con un approccio di tipo psicodinamico, ed è naturalmente indirizzato ad affinare ancor più le competenze riflessive dei suoi membri. Rappresenta la naturale continuazione dell’attività terapeutica di gruppo svolta in Unità di Fase Avanzata[11], offrendosi come contenitore e rilevatore di una dimensione emotiva densa e non sempre facile da esplicitare, come facilitatore di una maggior grado di insight (riconoscimento degli affetti, definizione dei sentimenti, e chiarificazione sulle dinamiche gruppali in gioco), e infine come fattore che fortifica ulteriormente la mentalizzazione.

Il gruppo settimanale, quindi, è un altro elemento importante che permette all’équipe di tenere nella mente questo piccolo gruppo di residenti, e ai residenti di continuare a mentalizzare quanto stanno sperimentando e vivendo in quanto individui e membri di una collettività. L’équipe può decidere di cambiare l’orario e il giorno di svolgimento perché non si sovrapponga agli impegni di lavoro dei residenti, ma questo non ridimensiona in nessun modo l’importanza di questo momento, visto il ruolo fondamentale che riveste nel mantenere una continua sintonizzazione con lo stato mentale e affettivo dei suoi membri, in questa fase delicata di re-immersione nella vita esterna al contesto comunitario. È in questo contesto che ci si fa carico di mentalizzare e “maneggiare” (handling) i delicati equilibri che dinamicamente si “creano e disfano” nella convivenza quotidiana, che richiedono con continuità una manutenzione attenta e discreta. Non ultimo, il gruppo diviene occasione di condivisione e confronto sugli eventi di cui il percorso di emancipazione di ognuno dei residenti si costella.

 

Incrementare autonomia e self-agency, e gestire i momenti di crisi.

 

Come abbiamo visto, nella successione delle diverse fasi di trattamento della Comunità Il Porto, l’Unità di Fase Avanzata introduce – con finalità terapeutiche - un elemento di forte differenziazione rispetto alle due grandi unità ad alta protezione: l’assenza. Per la prima volta da quando sono ospitati in comunità, i residenti si trovano a convivere trascorrendo molte ore senza la presenza degli operatori (dalle 21.00 alle 10.00 del giorno seguente, e dal venerdì sera al lunedì mattina). Naturalmente la possibilità di fare riferimento all’operatore reperibile, così come la collocazione della comunità alloggio dentro i confini della sede principale dell’istituzione, rende sostenibile questo importante mutamento del setting, garantendone le valenza evolutiva. Con il passaggio al gruppo appartamento, ci si appresta a fare esperienza di una maggiore gradazione di questa assenza, ovvero di un diradarsi ulteriore della presenza degli operatori, che corrisponde ad un altro step evolutivo rispetto a quella garantita in Unità di Fase Avanzata. E, per la prima volta, i residenti si trasferiscono al di fuori dei confini comunitari, nel centro della città. Tale presenza non ha come finalità principali il controllo, né è mossa dalla necessità di sostituirsi al residente in aspetti di deficienza o inabilità. Piuttosto è funzionale a preservare la possibilità dell’équipe di “tenere nella mente” i pazienti anche in questo contesto di elevata autonomia abitativa e sociale. Ci sembra interessante mettere in luce come un’équipe terapeutica possa gestire in modo dinamico l’assenza (con finalità evolutive ed emancipative) e la presenza, presenza che con il passare del tempo si modifica da una holding forte e concreta, ovvero un con-tenere nei confini rassicuranti dell’istituzione e della cura, accessibile in modo immediato nelle 24 ore, fino ad una prossimità che gradualmente diviene sempre più mentale, e quindi mentalizzante. Tale processo si modula indubbiamente con il progressivo sviluppo di una costanza di oggetto nei pazienti, e con un incremento della possibilità di farsi carico del compito gravoso di pensare e mantenere nella mente la propria complessità, assumendosi la responsabilità di ciò che comporta nel contesto della propria vita relazionale, lavorativa, affettiva.

Alla luce di queste considerazioni, si comprende quali possano essere gli elementi che definiscono la condizione di base necessaria a realizzare un passaggio del paziente in questa unità. Tali caratteristiche sono ovviamente commisurate a una popolazione di pazienti multiproblematici:

 

·            Un condizione di equilibrio psichico apprezzabile, che trovi un suo riscontro anche in una stabilità nella vita relazionale, e in quella lavorativa o di studio.

·            L’emancipazione, comprovata nel tempo, dal ricorso alle sostanze stupefacenti come sistema privilegiato di “auto-cura”.

·            Un’alleanza terapeutica forte, che deve prevedere un’effettiva assunzione di responsabilità da parte del paziente, e che non sia quindi vissuta in termini eccessivamente passivi e dipendenti.

·            Una progettualità condivisibile con i servizi invianti, che permetta di concepire questa fase della cura come propedeutica ad un effettivo reinserimento del paziente in ambiti non istituzionali.

 

In questo contesto, dunque, gli aspetti di preoccupazione “più materna” sono presenti nella misura in cui permettono di controbilanciare un forte investimento sulla mentalizzazione e sul farsi carico  della propria problematicità. La mentalizzazione si rivela strumento indispensabile per “destreggiarsi” nel contesto sociale esterno, ed è strettamente implicata in un processo complessivo di riconoscimento di autorità e di assunzione di responsabilità. E, d’altra parte, questo percorso di emancipazione implica un’esperienza sempre più impegnativa dell’autorità: di quella personale, come detto, intesa in quanto necessità di farsi carico della complessità delle propria condizione. Ma anche dell’altrui autorità: del datore di lavoro; del servizio curante di riferimento che progressivamente “ritorna in scena” come interlocutore fondamentale per il paziente; dei genitori, con i quali è sempre in itinere un processo di emancipazione impegnativo e doloroso. Tutto questo sullo sfondo di un contesto sociale sempre meno facilitante: che è anche occasione di crescita ed emancipazione, ma indubbiamente non “spalanca le porte” al reinserimento.

Edward Shapiro (2011)[12], ci ricorda che “la resistenza al trattamento è in buona parte determinata da una fondamentale sfiducia verso coloro che rivestono una funzione di autorità”, ossia da una radicale sfiducia verso figure di attaccamento che hanno compromesso le possibilità di crescita e integrazione del paziente. Possiamo perciò cogliere l’importanza che può rivestire per un paziente multiproblematico e complesso, come quelli che ospitiamo nella nostra istituzione, giungere a questa fase “ulteriormente avanzata” della terapia di comunità: il gruppo appartamento è in primo luogo un’ulteriore possibilità terapeutica, ma rappresenta anche un momento di verifica che restituisce la portata del cambiamento realizzato dal paziente, e con il paziente. È, in definitiva, la cartina tornasole del lavoro terapeutico che il paziente ha potuto fare, anche in relazione a questa tematica così difficile e ostacolante la crescita: il rapporto con l’autorità.

L’integrazione con la fase precedente del trattamento, che ha luogo nella comunità alloggio, è indubbiamente un punto di forza. Come già sottolineato, il fatto di continuare ad essere seguiti dalle stesse figure curanti, determina una base sicura per potersi approcciare a una condizione di vita ad alto grado di autonomia. Al tempo stesso, la comunità alloggio si offre come contesto per poter riaccogliere i residenti dell’appartamento in momenti particolarmente delicati. Quando ci sono segnali di malessere che richiedono un più consistente esercizio di “holding” e sostegno, ma anche in momenti di particolare stress psichico, in relazione ad eventi di vita difficili, come quando si vivono difficoltà nei rapporti affettivi o in ambito lavorativo, e in occasione di lutti. L’esperienza ci dimostra come la possibilità di essere riaccolti in Unità di Fase Avanzata, anche per pochi giorni, permette al residente di ritrovare in tempi brevi lo stato d’animo e le motivazioni per fare ritorno in appartamento.

 

Nella nostra visione, quindi, il Gruppo Appartamento deve essere propedeutico allo svincolo definitivo dei residenti dall’istituzione, e intende in definitiva riprodurre una condizione abitativa e terapeutica molto simile a quella che i pazienti potranno potenzialmente vivere in futuro, in una propria abitazione, o in un appartamento assistito, facendo leva su un rapporto di cura con i servizi ambulatoriali di riferimento vissuto in termini non più passivi, e maggiormente responsabili. In questo senso dunque, con la Casa al Centro si conclude e perfeziona una processo terapeutico in cui prende gradualmente forma e si sostanzia un soggetto dotato di un’intenzionalità più matura e coesa, e attraverso il quale è anche possibile impegnarsi per riappropriarsi di un ruolo di cittadinanza attiva.

 

5.      Modalità di condivisione della leadership in una piccola équipe terapeutica

 

 

“Perché vi sia un’équipe è necessario che il suo capo sia convinto che ve ne possa essere una”

 

Paul Claude Racamier – Lo Psicoanalista senza divano

 

 

Come si configura la leadership in una piccola équipe ad alto grado di professionalità e competenze, come quella che ha in carico i destini di un’unità come la nostra? Tra gli innumerevoli contributi teorici che hanno analizzato questo aspetto così rilevante per il processo complessivo di gestione della cura, abbiamo scelto di riferirci a quanto scrive Paul Claude Racamier nel suo fondamentale lavoro “Lo psicanalista senza divano” (1982). Ci sembra infatti che l’autore si soffermi su specifiche funzioni e qualità della leadership che, seppur generalizzabili ad altri contesti, più di altre si prestano a descriverla nel contesto della nostra unità. In particolare ci sembra pregnante il concetto presenza del leader, come viene declinato da Racamier:

 

“Se è certamente utile che un osservatore dalla sguardo acuto ma amichevole venga ad illuminare l’équipe su ciò che le può eventualmente sfuggire, non crediamo però che un accorto leader istituzionale possa e debba isolarsi nel ruolo di semplice osservatore. L’osservazione è necessaria, ma non è sufficiente. Bisogna forse ricordare anche che la presenza non è attivismo?” (1982)

 

 

La presenza del leader, dunque, richiede un attento dosaggio, sensibile alle situazioni in cui “l’urgenza e le difficoltà la esigono con fermezza”, ma anche disponibile all’occorrenza a divenire più discreta. Certamente questa presenza deve avere, pur nell’adattarsi flessibilmente alle situazioni, carattere di continuità. Ed è proprio per garantire questa continuità, che “conviene che i leader siano più di uno, cosa che attutisce e nello stesso tempo cancella il contraccolpo delle vacanze e di altre assenze, sia nei confronti dell’équipe che nei confronti dei malati.” (1982)

Seguendo il filo di questo ragionamento, si può giungere a cogliere quale sia l’atteggiamento interiore del leader che rende possibile l’esercizio di una presenza così definita. Il leader – afferma Racamier - “deve sentirsi utile senza credersi indispensabile, e disponibile senza aver bisogno di ritenersi infallibile.” Il fatto che egli - proseguendo nel suo discorso - dia molto valore alla “sapienza” dell’analista per poter assumere e mantenere questo atteggiamento di base, ci fa capire come alcune delle qualità di base siano indispensabili ad esercitare una buona leadership in un contesto di questo tipo. Crediamo che nell’insieme egli intenda riferirsi ad un atteggiamento maturo che integri consapevolezza del limite e istanze propositive, umiltà e capacità di investire nella crescita del proprio gruppo di lavoro, competenze autoriflessive e autocritiche e disponibilità a valorizzare i followers.

La condivisione della leadership, dunque, è anche un aspetto importante che ne garantisce il continuo “dosaggio”, calibrato in funzione delle esigenze dell’équipe. Nell’organizzazione della nostra unità, l’esercizio della leadership da parte di tutti gli operatori è un aspetto indispensabile per poter svolgere il servizio di reperibilità. I residenti hanno infatti la possibilità di contattare l’operatore che sta svolgendo il turno di reperibilità, usufruendo di ascolto e supporto in caso di difficoltà. Attraverso i contatti con i residenti in assenza degli operatori, il reperibile assolve a questa funzione, ed esercita inoltre un “contenimento mentale”, quando i pazienti  sono da soli nell’unità o nei giorni in cui si spostano per soggiornare nelle proprie case o altrove. In assenza dell’équipe, il reperibile mantiene una rappresentazione mentale della condizione del gruppo e dei singoli, preoccupandosi di avere con i pazienti i contatti necessari a questo scopo. Questo tipo di responsabilità è già in sé sufficiente a promuovere nell’operatore un processo di autonomizzazione dal leader, o meglio di assunzione della leadership così condivisa. Questo aspetto trova massima espressione nella gestione della crisi durante il servizio di reperibilità stesso, o in altri momenti in cui ci si trova da soli in turno nell’unità. Prendere in esame il problema e i rischi e valutarne l’entità, reperire le risorse e decidere che tipo di intervento mettere in atto, sono tutti aspetti che – di fatto – fanno sì che il reperibile eserciti, in questi frangenti specifici, una funzione molto importante che fa parte del processo più complessivo della “direzione della cura”. Lo fa nella misura in cui gli viene riconosciuta l’autorità di farlo, ha la possibilità di esercitarla, ed è ben consapevole di quali sono  confini e limiti della sua autonomia di analisi e decisione.

Il leader, dunque, è veramente tale se è in grado di promuovere la leadership, non interpretandola in termini personalistici, ma creando i presupposti per un suo esercizio condiviso tra i membri del gruppo di lavoro. Ce lo ricorda ancora Racamier, quando afferma che “è impossibile dirigere una qualsiasi équipe se non si crede nelle capacità effettive e potenziali di coloro che dobbiamo guidare”. (1982)

 

Avendo così tratteggiato l’atteggiamento interiore di un buon leader, ci sembra importante approfondire quello che comporta l’esercizio della leadership di una piccola équipe nel rapporto con soggetti istituzionali più “grandi” e con maggior “potere”. Il problema non è circoscritto alla nostra èquipe, nel contesto della Comunità Il Porto, ma è generalizzabile ad ogni situazione in cui le proprie possibilità di sopravvivenza dipendono dall’invio di pazienti ad opera di committenti esterni, o comunque quando la propria offerta terapeutica deve trovare un riscontro e una “desiderabilità” da parte di altri soggetti depositari della cura o di un disagio. La carenza di potere ed autorità è a nostro avviso un aspetto che non è esclusivamente oggettivo, e che prescinde la dinamica del gruppo di lavoro. L’”empowerment” e l’autorità, e quindi l’autorevolezza di un gruppo di lavoro, sono anche espressione dei processi di funzionamento interni al gruppo, oltre che degli esiti terapeutici conseguiti. Questi aspetti si influenzano reciprocamente in modo circolare, ma ci preme qui mettere in risalto l’importanza dell’atteggiamento che il gruppo e il suo leader maturano e assumono nel tempo, per fronteggiare un vissuto di precarietà e di rischio rispetto alla propria sopravvivenza. Indubbiamente va tenuto ben presente il pericolo di ricorrere a forme di isolamento, autoconsolatorie, difensivamente narcisistiche e vittimistiche, con aspettative poco mature. Se il gruppo si fossilizza in questa condizione è destinato a morire. Al contrario, se contribuisce ad avviare e mantenere vivo un processo in cui ci si confronta apertamente con gli interlocutori sui contenuti della propria offerta di cura, sulla visione e sulla concezione del metodo terapeutico che si intende applicare, è costretto a definirsi di più, creando i presupposti perché la questione dell’invio, così importante per la sopravvivenza dell’unità, venga affrontata da entrambi i soggetti coinvolti, in modo più responsabile, consapevole, e più aderente ai bisogni dei pazienti. Naturalmente questo processo di riconoscimento della propria autorità, e quindi di crescita e sviluppo della propria autorevolezza, si fonda anche sulla possibilità di comporre un gruppo di lavoro in cui competenze e caratteristiche personali si armonizzino il più possibile. Al tempo stesso, esso deve trovare riscontro e valorizzazione in chi presiede alla definizione dei progetti terapeutici di tutti i pazienti che vengono inseriti in comunità, il quale dovrà avere ben presente - fin dall’inizio - il passaggio all’Unità di Fase Avanzata e alla Casa al Centro, in quanto prospettive evolutive funzionali a incrementare i risultati conseguiti dai pazienti nella prima fase del trattamento.

 

 

 

 

6.      Il lavoro clinico dell’equipe curante

 

Dal momento che un gruppo di lavoro declina la propria attività a seconda del paziente cui si rivolge considerandone la diagnosi, la storia, le aspettative, le risorse e  più in generale la sua unicità, tratteremo qui due aspetti del lavoro clinico che trasversalmente interessano la cura dei pazienti che vengono presi in carico dalla nostra équipe, soffermandoci sui processi inerenti l’integrazione e la responsabilità.

 

Il fatto che quattro occhi siano meglio di due è quello che il buon senso ci suggerisce attraverso un detto quanto mai popolare. Ma come integrare gli sguardi che provengono da vertici osservativi differenti è cosa assai complessa. Per vertice osservativo intendiamo non soltanto la prospettiva culturale, potremmo dire dipendente dalla propria formazione in campo clinico, dalla quale lo sguardo proviene, ma anche l’insieme delle condizioni interne ed esterne che rendono ciascun membro di un’equipe in un dato momento il portatore di un punto di vista unico e irripetibile, altrettanto quanto parziale e mancante[13]. All’interno di un’istituzione che ha per missione la cura di persone che molto soffrono da un punto di vista psichico, lo sforzo continuo cui il gruppo di lavoro è chiamato a sottoporsi ha a che fare con la costante re-visione di quegli oggetti parziali che ciascun paziente mette nei propri curanti, sperando (spesso inconsciamente) che essi siano in grado di restituirglieli maggiormente integrati e pertanto meno angoscianti.

Nel nostro caso esiste una sorta di complicazione al problema già complesso dell’integrazione, che si colloca a monte dell’ingresso di ogni nuovo paziente. Di fatto, la maggior parte dei residenti che giungono nell’Unità di Fase Avanzata ha alle spalle una parte significativa del proprio percorso di cura, poiché proviene da una delle due unità a maggior contenimento presenti nell’istituzione. Questo implica che al proprio arrivo nella nostra Comunità Alloggio la persona abbia già intessuto una relazione di fiducia con un’equipe e tracciato, almeno idealmente, un progetto di cura di sé di cui come nuova equipe dovremo adesso occuparci. È evidente che a noi giunga, assieme al nuovo paziente, anche l’idea che di lui un intero gruppo di lavoro esprime quando ci presenta il caso. Ecco dunque delinearsi fin dal principio la necessità di tenere a mente il punto di vista degli invianti interni all’istituzione, mentre proviamo a costruire con il paziente una relazione che possa condurci ad una nostra visione di lui come singoli terapeuti da un lato, e come equipe curante dall’altro. La ricchezza di informazioni di cui i colleghi sono depositari facilita il processo d’inserimento, ma in seconda battuta è anche il pre-giudizio con cui  dobbiamo fare i conti quando ci sediamo di fronte a lui per la prima volta e più tardi, quando iniziamo a vedere degli aspetti che tale giudizio non conteneva, si può rivelare una potenziale fonte di conflitto nella misura in cui il gruppo, non disposto a confrontarsi con la molteplicità del mondo interno, si polarizzi divenendo portavoce di quegli oggetti parziali cui accennavo in precedenza.

L’attenzione con cui monitoriamo la possibilità che si verifichino processi scissionali tra i gruppi è la medesima che tentiamo di  riservare a quelli che possono potenzialmente svilupparsi all’interno dell’equipe. All’instaurarsi di tali dinamiche concorrono fattori inconsci, spesso attivati da condizioni proprie della nostra organizzazione interna, visto che ciascun membro dello staff diviene il riferimento principale di uno o più pazienti all’atto della stipula del contratto.

Facendo accenno agli studi di Bion, Antonello Correale (2006) suggerisce l’importanza di tale riferimento come mediatore dell’investimento affettivo che il paziente grave opera sull’istituzione e in assenza del quale, in risposta alle sue aspettative, il gruppo istituzionale potrebbe rispondere con le modalità dell’assunto di base. Non possiamo però tralasciare il fatto che sostenere un rapporto preferenziale può portarci a rimanere invischiati nei processi di idealizzazione e svalutazione che il paziente ripropone continuamente. Per questi motivi assume per noi molto rilievo quella parte del lavoro d’equipe che si realizza negli staff meeting, allorquando fantasie e visioni personali trovano uno spazio di condivisione e parola, quando la circolazione delle emozioni, specie quelle più violente, viene finalizzata  alla costruzione d’immagini che rendono  sostenibile la carica affettiva sottostante; in altre parole quando il linguaggio simbolico integra, caricandoli di significato, i differenti segni lasciati dal paziente nel mondo interno di ciascun terapeuta.

È nel momento in cui riusciamo ad averne una visione d’insieme, che diveniamo capaci di immaginare per il paziente un progetto terapeutico realizzabile; ma affinché la nostra non rimanga semplicemente l’intuizione di un percorso, occorre che sia egli stesso a coglierne il senso e a farlo proprio, avviando il faticoso processo della propria responsabilizzazione.

Eppure, affrontando il tema della cura del paziente grave, dobbiamo ammettere che una quota di questa gravità possa derivare dalla tendenza delle istituzioni, che appartengono al circuito psichiatrico, ad assecondare il processo di totale delega che il paziente e la sua famiglia operano rispetto alla presa in carico di sé. La malattia mentale può contagiare in diversi modi un’equipe, ad esempio condizionandone la cultura nella direzione di un giustificazionismo incondizionato che vede nei comportamenti disfunzionali del malato solo e sempre una vittima da santificare (Correale 2006).

Il rischio di questo atteggiamento è quello di uno stallo del processo terapeutico. L’equipe va incontro a sentimenti di onnipotenza che la passività del paziente frustra di continuo. Ridistribuire i compiti tra residenti e staff è un antidoto all’annichilimento ed apre uno spazio di lavoro in cui tutte le figure coinvolte nella terapia sono chiamate ad uno sforzo di creatività in merito a cosa fare di quello che a priori possiedono: la responsabilità della cura.

Una grossa fetta del lavoro quotidiano con i residenti ruota attorno a questo tema. Chiediamo loro di occuparsi della casa autogestendo un gruppo organizzativo, e di imparare a scegliere come sfruttare il tempo libero lasciando che il week-end sia autonomamente riempito con iniziative personali o di gruppo, delle quali veniamo aggiornati tramite il servizio di reperibilità o all’interno di quei gruppi che prevedono la nostra presenza. L’operatore di riferimento affianca il proprio paziente in tutti quegli ambiti ai quali fino adesso si è affacciato come spettatore, riconoscendogli la possibilità di cambiare il proprio ruolo e costruendo con lui le competenze necessarie a sostenerlo. Se ad esempio prima gli si comunicava il giorno e l’ora di una visita dentistica, ora gli si chiede di prenotarla egli stesso.

L’assunzione di responsabilità concerne per il paziente una faticosa ridefinizione di sé, ma anche il terapeuta non è esente da questa fatica nella misura in cui deve tollerare di essere uno strumento a servizio dell’Altro; un Altro cui occorre lasciare uno spazio d’azione per prove ed errori che il più delle volte è utile non vengano anticipati dalla saggezza del medico. È, per così dire, il nostro turno di spettatori: attenti ai sentimenti che il protagonista ci suscita, capaci di una visione critica dello spettacolo, ma consapevoli di dover sostare in prima fila, alla giusta distanza dalla scena.

L’equipe è ancora una volta il contenitore che rende possibile tutto questo perché accoglie le nostre preoccupazioni mentre lasciamo che il paziente faccia esperienza di sé, perché ci permette di dar voce all’ansia evitando di agirla, perché è in sostanza il luogo in cui trasformiamo la fatica che il nostro ruolo comporta in un progetto condiviso.

 

 

 

 

7.      La gruppalità nella residenzialità leggera della Comunità Il Porto

 

L’importanza dei gruppi come strumento di lavoro psicoterapeutico è un dato ormai corroborato da lunghi studi. Alcuni di questi evidenziano lo stretto collegamento tra la qualità delle emozioni, gli stati mentali, le connessioni sinaptiche e le relazioni sociali (Siegel, 2001). Vi è dunque la possibilità di apprendere e di evolvere in ogni stadio della vita. Pertanto, anche nell’ambito della residenzialità leggera, la dimensione gruppale non viene sottovalutata, sia per quanto riguarda la vita quotidiana, che i momenti di terapia settimanale: due gruppi nell’Unità di fase Avanzata e uno nella Casa al Centro. Avendo già delineato la specificità dell’intervento nel Gruppo Appartamento (paragrafo 4), prenderemo ora in esame il lavoro inerente l’Unità di Fase Avanzata.

 Se consideriamo la terapia di comunità complessivamente come una lunga terapia di gruppo, è possibile affermare che il lavoro in Unità di Fase Avanzata è principalmente inerente l’ultima fase della vita gruppale, sebbene la specificità di gruppo aperto in comunità renda le fasi che qui descriveremo in sequenza, ricorrenti e non linearmente consecutive. Nel primo periodo, che normalmente viene trascorso in una delle due unità ad alta protezione, il lavoro si concentra sul coinvolgimento dei membri, sull’aiutarli ad accettare di essere parte di un gruppo e sull’impegnarli a partecipare. È un lavoro sull’identità del gruppo, sulla costruzione dei confini, sulla coesione. Potremmo dire sulla possibilità di condividere il timore di non essere accettati. Una fase che il gruppo attraversa e ri-vive ad ogni nuovo ingresso. Segue uno stadio in cui emergono le differenze e con queste i conflitti, il bisogno di affermarsi e di essere riconosciuti nella propria diversità. Il lavoro è sull’esplorazione del conflitto e sulla tollerabilità delle differenze, ed è preparatorio a processi di elaborazione più profondi e delicati. Si inizia dunque a lavorare sulla consapevolezza di poter essere capiti dagli altri nelle proprie differenze e difficoltà, comprendendone le implicazioni relazionali e, di conseguenza, comprendendo meglio e più introspettivamente se stessi e gli altri. È un’esperienza nuova per la maggior parte dei pazienti e costituisce, come ogni acquisizione di consapevolezza, un fattore che potenzia il cambiamento. Giungiamo così all’ultima fase, quella in cui è implicato maggiormente il lavoro dell’Unità di Fase Avanzata. Dopo essersi fusi e confusi nella vita di grandi gruppi, dopo aver ritrovato qualche principio di differenziazione, dopo aver accettato la propria differenza e lavorato con quella degli altri, inizia ora la strada dell’autonomia. Se all’inizio il gruppo doveva necessariamente inglobare l’individuo limitandone l’autonomia per tutelarlo da gravi pericoli - come l’uso di sostanze o comportamenti autodistruttivi- ora deve lentamente restituire ogni individuo a se stesso. Il lavoro è sull’accettazione della propria responsabilità e sul riconoscimento dell’importanza degli altri, di quanto ricevuto dal gruppo e di quanto è possibile restituire. Ci si avvicina al momento della separazione, con tutte le complesse implicazioni emotive che questa comporta.

Negli incontri di gruppo strutturati si nota l’emergere di temi nuovi rispetto a quelli discussi nelle Unità precedenti. In particolare, per via della fase conclusiva di un percorso svolto in comunità e durato a volte anche alcuni anni, i membri del gruppo si trovano a tratti alle prese con un bilancio complesso della propria storia e con l’elaborazione di quelli che I.Yalom (1995) chiama i “fattori esistenziali” della terapia di gruppo: il senso del limite, della solitudine, della libertà.

Durante un incontro in cui si stava parlando della programmazione del proprio tempo libero, delle ambivalenze connesse al desiderio e alla rinuncia, Sara[14] racconta esplicitamente la paura della solitudine pensando alla difficoltà di costruirsi attivamente una vita personale esterna alla comunità. È questo uno dei risvolti più temuti dell’autonomia, e il condividerlo è indubbiamente un elemento di progressione essenziale.

E’ utile osservare come la discussione si sviluppi spesso attorno a tre interessanti polarità: la vitalità e il limite della malattia; il rifiuto e l’affido; lo svincolo e la gratitudine.

 

Esempio.

I compiti di autonomia e responsabilità sollecitano una maggiore identificazione nelle parti sane della personalità. In un incontro di gruppo Simona, alle prese con l’inizio di una borsa lavoro esterna alla comunità, chiede al gruppo un maggior riconoscimento dei suoi aspetti vitali: “non sono solo una tossica!” e richiama tutti su questo punto ricordando una recente uscita in un luogo affollato e divertente: “se non provavo a parlare io c’era un silenzio di tomba tra noi!”. Il bisogno di alimentare la propria vitalità è forte, ma nello stesso tempo questo sforzo deve essere integrato con la consapevolezza di limiti, spesso ancora molto ingenti, che frustrano aspettative troppo elevate. La convivenza con questi aspetti e la possibilità di integrarli è uno dei compiti emotivamente più complicati per i residenti dell’Unità di Fase Avanzata. In un altro incontro, Piero racconta dell’imbarazzo provato nel rifiutare una birra in un bar in cui era invece normale il contrario. Il desiderio di un’inafferrabile ed effimera normalità è messo alla prova dalla necessità di accettare la propria differenza e specificità.

 

L’altra polarità di lavoro, inestricabilmente connessa alla precedente, riguarda l’affidarsi a qualcuno per superare le proprie difficoltà o, al contrario, rifiutare questa possibilità in nome di una presunta indipendenza finalmente conquistata. L’equipe, come tutto il gruppo dei residenti, è spesso oggetto della proiezione di queste dinamiche tipicamente connesse al processo della separazione e, residenti e staff, condividono l’esperienza di venire ricercati e rifiutati a fase alterne, come su una oscillante altalena. Per molti pazienti aver strutturato una dipendenza sana è già una conquista, ora sono chiamati ad un compito superiore: gestire con maggiore responsabilità la propria autonomia. Quest’ambizione tanto agognata sottende tuttavia la rinuncia ad una relazione con una figura di aiuto (e con la stessa comunità nel suo complesso) ritenuta onnipotente, da cui ci si aspetta una illimitata sollecitudine per realizzare i propri desideri. Si tratta ora di elaborare questa perdita. È la premessa per costruire un’identità più autonoma e capace di “annunciare un nuovo progetto, una nuova capacità creativa” (Ricciardi, 1989). Dopo essersi immersi, dopo aver riconosciuto la propria differenza, dopo aver preso consapevolezza di dover convivere con alcuni limiti, ci si trova di fronte alla possibilità di potersi dire che non si è più completamente dipendenti, ma neppure davvero autosufficienti. L’autonomia non è l’assoluta libertà sognata, ma neppure la solitudine silenziosamente temuta: è la capacità di vivere con maturità l’interdipendenza. È la possibilità di lasciare un gruppo, una famiglia, un luogo di cura e di appartenenza per tentare di costruire nuove appartenenze. Il gruppo è stato interiorizzato, seminato e radicato nella storia di cura del paziente, e può ora provare a riprodursi anche esternamente alla comunità. Si tratta della grande sfida dell’Unità di Fase Avanzata, che ovviamente non può che fare i conti con i limiti altrettanto grandi imposti dalla patologia di alcuni pazienti e che pertanto trova a volte una realizzazione più piena, altre invece una realizzazione solo parziale, ma comunque importante.

 

Esempio:

Ugo è un paziente che ha svolto un lungo percorso e che mantiene da tempo con adeguatezza una borsa lavoro esterna culminata in un’assunzione, ma sperimenta la difficoltà di dare una senso alla sua vita al di là del lavoro. Ugo risiede ora nel Gruppo Appartamento, ma continua a partecipare ad uno dei gruppi che si svolgono in Unità di Fase Avanzata. Racconta che quando torna nella Casa al Centro si sente a volte depresso, vuoto, solo, ed è attraversato da antiche tentazioni. Seppure li abbia contenuti ed elaborati, è ancora in parte afflitto dai suoi complessi psicologici e tanto vorrebbe essere parte di un gruppo quanto ne teme le implicazioni di giudizio per i suoi trascorsi e i suoi limiti. In qualche modo sta cercando di coltivare delle relazioni esterne alla comunità, ma non gli bastano del tutto. La cura e lo sviluppo di tutte le appartenenze che a mano a mano vengono a formarsi esternamente alla comunità è parte del lavoro dei residenti e dell’equipe dell’Unità di Fase Avanzata: il lavoro, gli amici, futuri luoghi di sostegno, ovviamente la famiglia e tutti i servizi curanti.

 

Che cos’è in fondo la guarigione per pazienti gravi, si chiedono G. Lo Coco e G. Lo Verso (2006), se non la possibilità di “costruire progetti terapeutici che coinvolgono diversi soggetti e gruppi ritenuti significativi entro i piani di esperienza del singolo paziente”. È il lavoro di rete, su un gruppo più ampio della comunità, specificità più che mai percorsa nell’Unità di Fase Avanzata.

Il riconoscimento della propria interdipendenza permette a questo punto un vero svincolo, con l’espressione anche di forme di gratitudine verso il gruppo e verso la comunità in generale. Si tratta della terza polarità prima accennata. 

 

Esempio:

Nonostante la poca loquacità e il carattere un po’ rude, Leonardo non manca ogni tanto di adornare con qualche sua piccola pianta le mensole dell’Unità: ha sempre detto di essere in comunità per via degli obblighi impartiti dal Tribunale più che per suo desiderio, ma non dimentica di comunicare con quei piccoli gesti spontanei e silenziosi tutta la sua gratitudine per un luogo che alla fine lascia non senza qualche lacrima.

 

La gratitudine può esplicitarsi anche in momenti di gruppo allargati, come l’Assemblea di Comunità, un large group  quindicinale che raccoglie tutti i residenti delle tre Unità con la partecipazione del Presidente della Comunità, della Governante della Casa e degli operatori in turno. In questo contesto, talvolta i membri dell’Unità di Fase Avanzata riescono a rivestire un ruolo di maggiore responsabilità sostenendo il lavoro degli operatori e  restituendo alla comunità e ai nuovi giunti gli apprendimenti faticosamente raggiunti. Nei casi migliori si assiste all’assunzione di un ruolo simile a quello descritto da C. Neri (2004) quando parla del “Genius loci” dei gruppi, colui che riesce a “costruire e mantenere l’identità del gruppo e confermare nei suoi membri il senso di appartenenza”.

Un’ultima dimensione della gruppalità vissuta nell’Unità di Fase Avanzata riguarda l’autonomia del gruppo nella sua complessità. L’assenza dello staff nelle ore notturne e nei week end obbliga il gruppo a costruire una propria esistenza autonoma dall’istituzione e a responsabilizzarsi. Anche in settimana alcuni aspetti della convivenza sono delegati ai residenti senza mediazione degli operatori, come accade per quanto riguardo la spesa e la costruzione dei turni dei lavori in casa. Il numero limitato di pazienti permette lo sviluppo di una certa intimità nel gruppo che si coniuga con quella della casa. Quando l’operatore chiude la porta per terminare il turno e lascia i residenti per la notte intuisce a volte l’attivazione di una diversa dinamicità determinata proprio dal suo assentarsi. La sperimentazione dell’autonomia passa indubbiamente attraverso questa prima forma condivisa di indipendenza. Nei momenti migliori, il gruppo riesce ad esercitare una funzione Super-egoica che vicaria quella dello staff: accade ad esempio quando l’operatore reperibile chiama in struttura e il residente che risponde sa fornire informazioni su come stanno i compagni, dove sono e quale clima si respira nell’unità. Naturalmente questo movimento verso l’assunzione di autorità e responsabilità non è né spontaneo né scontato, e necessita di una continua manutenzione da parte degli staff e dei membri più esperti del gruppo. Nello stesso tempo è forte la ricerca di una differenziazione rispetto agli altri membri e il bisogno di luoghi, tempi e modalità individuali di sperimentare la vita, iniziando così il processo di svincolo dalla comunità.

Emerge con chiarezza, dunque, come il lavoro con i gruppi in Unità di Fase Avanzata non possa prescindere da un’autentica condivisione - in quel gioco di risonanze e rispecchiamenti che è il motore della terapia di gruppo e più genericamente della gruppalità spontanea in comunità- del senso del percorso svolto fino qui e dell’apertura a nuove progettualità. È un processo tanto complesso per il gruppo dei residenti quanto per il gruppo degli operatori e per la comunità intera, chiamata a confrontarsi anch’essa con le proprie aspettative ed  ambizioni e, al tempo stesso, con i propri limiti e la propria finitezza.

 

 

 

 

8.      Consulenza psichiatrica nella fase avanzata della terapia

 

 

Il passaggio nell’Unità di Fase Avanzata rappresenta per i pazienti un momento molto delicato, talvolta idealizzato come raggiungimento di un obiettivo definitivo verso il reinserimento nel contesto sociale e familiare. Qui vengono a riproporsi modalità relazionali che da una parte devono fare i conti con il passato, e dall’altra con le nuove acquisizioni frutto della terapia.

Per queste ragioni lo psichiatra, in un contesto di questo tipo, ha l’onere di accompagnare l’evoluzione del paziente dal punto di vista psicopatologico, condividendo con i colleghi dell’equipe curante il percorso terapeutico.

È questa la fase in cui la relazione con il paziente assume delle connotazioni peculiari rispetto a quella che ha caratterizzato il trattamento in precedenza, nelle unità di provenienza: essendo sicuramente meno frequente e intensa, si può riproporre l’eventualità che si sviluppi la scissione psicologica buono/cattivo nella percezione che il paziente ha dell’équipe. Per ridurre questo rischio, il colloquio psichiatrico si svolge alla presenza dell’operatore di riferimento o talora del responsabile di struttura, connotandosi in questo modo come un momento importante d’integrazione con finalità terapeutiche.

Il processo d’integrazione si realizza pienamente nello staff meeting, dove è possibile visualizzare l’insieme complessivo di problematiche psicopatologiche, relazionali, ambientali che di volta in volta possono assumere carattere di urgenza operativa. Non meno importante è la presenza dello psichiatra negli incontri periodici con gli invianti, dove è possibile condividere, pur nelle rispettive responsabilità, l’iter del percorso di cura e della sua conclusione.

Durante il trattamento in Unità di Fase Avanzata e nel Gruppo Appartamento, è indubbiamente fondamentale problematizzare con il paziente gli aspetti diagnostici e farmacologici emersi in precedenza, per verificare e chiarire eventuali dubbi e incertezze, facendo chiarezza su eventuali comportamenti contraddittori e non collaborativi. Per quanto attiene alla terapia farmacologica, i pazienti vengono sollecitati alla responsabilizzazione nell’assunzione,  che implica un grado di attenzione sufficiente alla prescrizione ed alla posologia, ed anche l’impegno a segnalare eventuali effetti collaterali, dubbi o talora desideri di affrancamento.

Ovviamente tutto questo deve tener conto delle peculiari caratteristiche psicopatologiche, cognitive e di elaborazione del paziente. In particolare, la patologia borderline ha portato, negli ultimi anni, ad un’importante richiesta di trattamento in comunità, e presenta risvolti di natura psichiatrica e psicologica che richiedono una valutazione costante, attenta e flessibile del trattamento, soprattutto nella fase avanzata.

In letteratura i pareri degli psichiatri sono spesso contraddittori. Per alcuni – come Robert Hinshelwood (2012), ad esempio -  i farmaci dovrebbero essere usati con senso della misura, al fine di potersi coinvolgere in modo attivo nel processo terapeutico in comunità, e facendo attenzione a non colludere con l’aspettativa inconscia del paziente di essere considerato esclusivamente in quanto malato, e non in grado di sviluppare una consapevolezza di sé. Racamier considera il farmaco come “mediatore relazionale e veicolo fantasmatico”, mentre Zapparoli e in particolar modo Vender, sottolineano l’importanza di fattori aspecifici nella farmacoterapia, intesi come aspetti relazionali connessi con la prescrizione. Soloff, importante ricercatore in ambito farmacologico, sostiene che “se un paziente borderline risponde in maniera eclatante alla terapia farmacologica, probabilmente la diagnosi non è esatta.” Dall’esperienza di molti anni in ambito comunitario questa deduzione è oggetto di verifica continua. In effetti egli intende riferirsi al fatto che, a differenza di altre condizioni psicopatologiche in cui la farmacoterapia ha un ruolo importante nel stabilizzare e risolvere la sintomatologia, in questa area diagnostica il farmaco deve adeguarsi sensibilmente ai diversi stati di allarme vissuti dal paziente.

La consulenza psichiatrica in questo specifico contesto, anche nei suoi risvolti farmacologici, si configura come intervento specifico per una tipologia di pazienti con i quali, a prescindere dalla diagnosi con cui sono stati invitati in comunità, si lavora prevalentemente e in modo intensivo sui tratti che ne caratterizzano la struttura di personalità, e sulle modalità comportamentali e relazionali che ne conseguono. Per queste ragioni l’apporto farmacologico viene progressivamente e gradualmente ridimensionato, una volta accertata la possibilità e l’opportunità di farlo, adeguandolo il più possibile in funzione delle esigenze essenziali di ogni paziente.

 

 

9.      Nonostante il Maestrale

 

Il fatto che la nostra équipe sia riuscita ad immaginare di realizzare un’esperienza riabilitativa e terapeutica (ovvero correttiva), che avesse al centro una vacanza primaverile di alcuni giorni in barca a vela, è da valutarsi anche come l’esito di un lungo impegno messo in campo per anni da un gruppo di lavoro. Questa passione si è tradotta nella possibilità di mettere assieme risorse umane e professionali, di affinare una metodologia di lavoro, e di acquisire l’autorevolezza e l’autostima necessaria per ridurre il più possibile gli aspetti di disorganizzazione, caoticità e incoerenza con i quali un’équipe inevitabilmente si confronta nel suo percorso di maturazione. Andando a ritroso nel corso degli anni, è difficile ricordare una situazione in cui potesse spontaneamente manifestarsi il desiderio di un’esperienza di questo genere, con gli stessi presupposti. Ci piace considerare questo evento anche come esito del lavoro svolto nel tempo per costruire un contesto di cura sufficientemente sano da far emergere gli aspetti più vitali e curiosi dei nostri pazienti.

Da circa trent’anni in Europa si pensa alla vela non solo come un’attività di svago e divertimento. La navigazione a vela, soprattutto come complessa sequenza di esperienze coinvolgenti in mezzo alla natura, si presta ad essere un fertile contesto ed un efficace modello di formazione per lo sviluppo delle competenze comportamentali ed emotivo-relazionali. Da questo vertice, l’outdoor in barca a vela è un acceleratore delle dinamiche interpersonali e decisionali e i processi di riabilitazione e risocializzazione trovano in esso una sofisticata applicazione. Le primissime opportunità in questo senso nascono in Svezia da una esperienza  conclusasi con sorprendente successo, legata a un progetto di recupero di ragazzi considerati difficili e socialmente non inseriti.

Così anche per gioco, ma soprattutto interessati a questo nuovo indirizzo, in grado di offrire un supporto terapeutico inusuale, abbiamo volto lo sguardo verso il mare. Insieme.

L’idea nasce dall’esigenza di restituire ad uno specifico gruppo di pazienti uno spazio vitale adatto al confronto con situazioni esperienziali al di fuori della cosiddetta “area di comfort” abituale (la Comunità), evidenziando le proprie modalità di reazione alle situazioni impreviste. La navigazione a vela, infatti, offre una situazione coinvolgente, un contesto relazionale informale, una dinamica di gruppo molto intensa, dove le abilità di decisione, cooperazione, leadership e comunicazione si offrono in un “laboratorio” di interazione con l’ambiente che stimola l’osservazione e la riflessione individuale e di gruppo. Inoltre la vita in barca a vela riduce le distanze psicologiche tra i partecipanti, favorendo la conoscenza reciproca e lo scambio di feed-back. Verificando l’utilità di uno scambio di “critiche costruttive” e di ruoli per potenziare l’efficacia del gruppo, favorisce i processi di co-costruzione dello stesso.

Ogni contesto naturale o artificiale esercita una pressione sull’individuo stimolando sensazioni e stati d’animo interni. La riabilitazione, attraverso uno strumento esclusivo come quello da noi collaudato, raccoglie il contributo dell’ambiente, e un ambiente ricco di stimoli, pulito e netto nei suoi elementi caratterizzanti, è la cornice ideale per il recupero delle persone che hanno compromesso il contatto con il mondo reale e vivono soltanto un mondo interno caotico ed angosciante. La visione del mondo, e di se stessi nel mondo, da una barca a vela in navigazione è interamente nuova, gli elementi naturali e l’uomo si compenetrano, le regole sono essenziali e percepibili, comprendono tutto e sono istintivamente comprensibili.

Uno degli aspetti fondamentali del nostro lavoro è stato il coinvolgimento attivo dei partecipanti: compito degli psicologi è stato quello di facilitare la comunicazione, gli aspetti relazionali, gestire le dinamiche che si sono create all’interno del gruppo favorendo l’elaborazione dei vissuti dell’esperienza ed i riflessi che questa ha avuto nel percorso di attivazione psicosociale della persona. Partecipazione attiva nell’elaborazione e costruzione del progetto in tutte le sue specifiche fasi: dalla discussione allargata della proposta, che suscita grande interesse e curiosità, fino alla sua concreta realizzazione e attuazione finale.

Infatti, dal primo momento in cui questa proposta è stata formulata ai residenti, è nata l’esigenza di parlare di questo progetto attraverso una modalità corale, focalizzando numerosi gruppi sulla pianificazione dello stesso. Abbiamo proposto loro una trasferta di cinque giorni in Sardegna, di cui tre in barca a vela con uno Skipper e la traversata in nave per raggiungere l’isola per cinque pazienti dell’Unità di Fase Avanzata (quattro uomini e una donna) e due operatori psicologi.

I nostri pazienti, consapevoli della portata di questo impegno, sia come investimento mentale che economico, hanno risposto fin da subito con un grado di coesione e responsabilità elevato. Partendo da un importante contributo dell’istituzione, si è scelto di attivare le risorse interne all’unità. I pazienti si sono adoperati con noi per trovare soluzioni efficaci per poter contribuire, secondo la loro disponibilità economica, all’iniziativa. Tutto il gruppo ha deciso di rinunciare per un mese e mezzo ad un contributo economico ad esso destinato nel fine settimana per attività ludiche e ricreative. Vi è stata una maggiore attenzione nelle spese e consumi generali della casa ed ogni residente ha, a sua volta, contribuito con una propria quota alle spese del viaggio. Il budget è stato completato da un ulteriore quota prelevata dalla cassa interna dell’Unità.

Un’organizzazione responsabile e attenta ai bisogni dei pazienti, avvalorata da un progetto desiderato e pensato, che ha però lasciato spazio al confronto creativo attraverso una distribuzione efficace di compiti e responsabilità, ha sancito un’operatività inaspettata, produttiva e finalizzata. È stato interessante osservare nel corso di questi gruppi un crescendo di interesse e di entusiasmo finalizzato ad un obiettivo condiviso. Inoltre la maggior parte dei pazienti non aveva mai avuto un’esperienza di questo tipo. Quattro su cinque non avevano mai solcato il mare, motivo per cui la sola traversata in nave dal porto di Livorno a quello di Golfo Aranci è stato motivo di stupore gioioso che ci ha avvicinati empaticamente alle loro emozioni. Uno dei pazienti, stimolato dalla novità e dalle dimensioni della nave, fino ad allora solo immaginata, non ha chiuso occhio nel corso della traversata per conoscerne e fotografarne ogni anfratto. Nel frattempo gli altri, non meno insonni, fantasticavano su paesaggi raccontati e situazioni impreviste. Un prologo durante il quale si sono delineati contorni più chiari ma armoniosamente permeabili rispetto al consueto regime  della relazione Operatore-Paziente. L’approccio con l’imbarcazione e lo Skipper, ha così consolidato il significato della nostra presenza, tracciando gli elementi base della costituzione di un equipaggio. Navigare a vela, infatti, non è solamente spostarsi sull’acqua attraverso un apparato galleggiante, ma impone una disciplina a un gruppo d’individui affiatati tra loro.

L’equipaggio dell’imbarcazione è un insieme di individui che lavorano in perfetta armonia e sintonia con gli eventi, attenti agli stimoli per cercare di raccogliere ogni segnale importante della barca e del mare, pronti all’azione sincronica per governarla sulla rotta desiderata. Il nostro gruppo-equipaggio, coordinato dallo skipper e composto da cinque residenti e due operatori psicologi, ha rappresentato, per il suo specifico mandato riabilitativo, un esperimento potenzialmente rinnovabile.

La collaborazione di queste otto persone unite dalla condivisione di un obiettivo, attraverso l’identificazione di ruoli e funzioni, ha permesso lo sviluppo di specifici elementi terapeutici gruppali utili al singolo partecipante, e al conseguimento di risultati positivi di gruppo. I fattori in gioco quali l’appartenenza e la coesione d’insieme, l’apprendimento interpersonale, il comportamento imitativo e l’altruismo, sono contributi fondamentali al progetto di cura dei nostri pazienti. In questo senso la barca si è palesata come “acceleratore sociale”, moltiplicatore delle dinamiche di gruppo: seguendo queste coordinate l’esperienza velica si accosta  alla terapia in senso stretto e dà un senso compiuto al concetto di integrazione. La riabilitazione deve mettere in azione o recuperare gli aspetti fisici e fisiologici, gli elementi cognitivi e quelli emotivi e cercare di favorire una crescita sintonica, o maggiormente integrata, tra aspetti sani e disadattivi, tra loro in continuo equilibrio dinamico per il conseguimento di una condizione di benessere, e di maggiore maturità. Governare il timone sotto raffica improvvisa, in particolare quando a soffiare è il maestrale che ci ha accolti, e contemporaneamente cazzare una scotta, significa agire su timone e cime, ma anche pensare e prevedere la reazione della barca e dell’equipaggio. Ognuno di noi non ha solo dovuto organizzare le proprie azioni con quelle dei compagni, ma si è continuamente sottoposto a circostanze di navigazione dove pensare e agire procedono all’unisono. Il fare riabilitativo, insieme al sostegno partecipato degli operatori, ha autorizzato, in presa diretta, l’esercizio sostanziale per il recupero, il consolidamento o la scoperta di abilità e competenze dei pazienti, per il sostegno delle funzioni dell’Io. Le attività di gruppo indirizzate all’esecuzione di procedure e all’esecuzione di comportamenti organizzati - in cui la dimensione intrapsichica e quella interpersonale si intersecano - consentono, se eseguite e completate con successo, di ampliare positivamente la percezione di sé con una benefica ricaduta  sull’autostima. I compiti corretti e reiterati facilitano nel tempo la nascita di una maggiore motivazione spontanea all’azione, verso sfere di interesse più personali e vicine alle reali possibilità dell’individuo.

Il fondamentale coordinamento iniziale ad opera dello Skipper, ha permesso di prefissare un traguardo e gli obiettivi intermedi affidandoli all’equipaggio: dalla semplice ma necessaria manutenzione e preparazione del mezzo, al rifornimento della cambusa, alla distribuzione dei limitati spazi interni ed esterni fino alle manovre più impegnative in acque libere. È stato entusiasmante, una volta mollati gli ormeggi, scorgere gli sguardi stupiti e un po’ intimoriti, poi via via assorti e complici, infine stremati ma fieri. Ognuno a rotazione ha potuto sperimentarsi come timoniere, prodiere e addetto alle vele. Ognuno ha potuto conoscere i processi e le progressioni di manovra, cercando di soddisfare le regole di tecnica di conduzione e salvaguardia del singolo e del gruppo. Nelle virate il timoniere agisce sulla barra mentre il randista regola adeguatamente la tensione delle scotte, e il trapezista controlla lo sbandamento dell’imbarcazione. Ognuno ha il proprio compito e responsabilità in ogni manovra di governo dell’imbarcazione a vela.

Molti dei nostri pazienti scelgono, o in passato hanno scelto, di vivere esperienze emozionanti in situazioni ad alto rischio e spesso con la complicità dei pari. Un’attività riabilitativa, come quella da noi condivisa, rappresenta una stimolante opportunità di stare insieme, al tempo stesso tutelata dalla partecipazione attiva degli operatori. Essa raccoglie il bisogno dei pazienti di sperimentare la propria curiosità, la voglia e paura di provare, il desiderio di intensità più che di contenuto, trasformando l’attività in una palestra emotiva per la percezione, il riconoscimento e l’eventuale apprendimento di maggior controllo dei fenomeni emotivi. In questo senso aver suscitato la curiosità dei pazienti è stato fondamentale per l’esito sia della “spedizione”, che per gli effetti benefici che essa ha sortito in ciascuno come fonte di motivazione ed investimento nel lavoro terapeutico in corso. Questo viaggio ci ha permesso di osservare ed apprezzare i nostri pazienti attraverso un setting unico, e ci ha consentito di scorgere potenzialità e risorse inesplorate di cui il gruppo ha potuto fruire nei mesi successivi al nostro rientro. Un equipaggio che ha saputo godere della spinta vitale del contesto in cui si è immerso. Non sono stati, infatti, meno importanti i momenti “informali” come la sosta alla spiaggia del Principe in Costa Smeralda, le cene e i pranzi sottocoperta, il pranzo in compagnia di una trentina di altri velisti al Circolo Nautico de La Caletta che ci ha ospitati come vincitori del primo premio di una miniregata. Una indimenticabile cena a base di pesce in un piccolo ristorante sul golfo come premio meritato all’equipaggio tutto. E ancora, fiaccati dal Maestrale prima e dal Grecale poi, la decisione unanime di rinunciare al terzo giorno di uscita in mare aperto e di esplorare, poco più a sud, con un breve tragitto in macchina, alcune delle spiagge più belle del Golfo di Orosei. Una visita a Lucca, dopo il nostro sbarco a Livorno e un suggestivo passaggio a Porto Venere, hanno in parte mitigato un sentimento di nostalgia che inevitabilmente ha pervaso il gruppo. Per molti di loro, ma credo anche per noi operatori, avendo avuto la possibilità di conoscerci ed apprezzarci nell’insolita veste di compagni di viaggio, questo sentimento si è protratto per giorni. Ciò ha però consentito, in tempi e modi differenti, di ricontattare sentimenti, emozioni, vissuti e fantasie almeno per una volta alleggerite da spinte mortifere cariche di angoscia, vergogna e indegnità.

 

10.  Conclusioni

La Comunità Terapeutica Il Porto nasce nel 1983. A distanza di trent’anni, la nostra istituzione lavora per offrire risposte il più possibile efficaci alle espressioni di grave disagio psichico prese in carico dal Servizio Accettazione. I cambiamenti introdotti in comunità negli ultimi anni sono stati orientati a offrire interventi terapeutici di alta qualità, mantenendo un elevato grado di competenza delle diverse équipe impiegate, con un tasso di turn-over degli operatori che è andato via via riducendosi. L’Unità di Fase Avanzata, in passato, veniva percepita dal resto della realtà comunitaria come un luogo non del tutto integrato nel contesto, avendo un’organizzazione di base in cui era difficile riconoscere elementi comuni alla prassi terapeutica impiegata nelle altre due grandi unità. In realtà l’unità è stata fin dall’inizio pensata non per riprodurre le stesse modalità di trattamento in un contesto più piccolo, bensì per sfruttare le caratteristiche di questo contesto al fine di realizzare una fase avanzata della terapia, offrendo così un’ulteriore opportunità di crescita ai residenti della comunità.

Nel corso degli anni, l’unità è divenuta una risorsa sempre più utilizzata, perché è stato possibile definirne le funzioni e il valore, rendendoli così più facilmente e realisticamente rappresentabili nella mente dei colleghi che lavorano nelle due unità più grandi, e che sono tutt’oggi i principali invianti dei pazienti che vengono presi in carico dalla nostra équipe. Questo processo di crescita e consolidamento è poi sfociato nell’apertura del Gruppo Appartamento “La Casa al Centro”, che ha arricchito l’offerta terapeutica del Porto in contesti di residenzialità leggera.

Con questo contributo abbiamo inteso offrire una descrizione dei contenuti di questa offerta terapeutica e riabilitativa, soffermandoci sui presupposti fondanti, sulla nostra interpretazione del trattamento, sulle competenze e le metodologie utilizzate. Ma abbiamo anche cercato di descrivere il processo di maturazione che ha portato una piccola équipe a sentirsi, con il passare degli anni, maggiormente all’altezza dei problemi che continuamente si trova ad affrontare.

 

 

 

Gli Autori

 

 

Marta Abbondanza è psicologa ad indirizzo clinico. Lavora al Porto dal 2005,  precedentemente presso l’Unità per Disturbi da Psicosi “Casa Madre” e, dal 2009, nell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento). Dal 2012 al 2013 ha ricoperto il ruolo di Governante della Casa. Da tempo in formazione in ambito Junghiano, è attualmente in training alla SGAI - Società Gruppoanalitica Italiana.

 

 

Matteo Biaggini è psicologo ad indirizzo clinico, in training come analista presso il Centro Italiano di Psicologia Analitica. Lavora al Porto Onlus dal 1999, e dal 2000 fa parte dell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento), di cui è anche vice-responsabile. È responsabile delle attività culturali e scientifiche promosse dall’istituzione, e redattore della rivista Terapia di Comunità.

 

Alessandro Cerutti è psicologo psicoterapeuta ad indirizzo gruppoanalitico, ed è membro del Laboratorio di Gruppoanalisi di Torino. Lavora al Porto dal 2004, precedentemente presso l’Unità per Disturbi di Personalità “Ex- Scuderie” e, dal giugno 2012, nell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento).

 

 

Palmina Mucci, medico psichiatra e psicoterapeuta, con master di perfezionamento in psicoterapia cognitiva, e master in psicoterapia cognitiva del disturbo borderline di personalità (MIUR). Dal 1984 al 1988 lavora come consulente psichiatra in strutture dell’Asl e convenzionate. Dal 1989 è stato medico dirigente di ruolo presso l’SPDC di Molinette e Mauriziano, operando anche nell’èquipe del servizio territoriale dell’Asl di competenza. Dal 2001 lavora al Porto: fino al 2003 come consulente psichiatra nell’Unità per Disturbi da Psicosi “Casa Madre”;  successivamente, dal 2006 in avanti, come Psichiatra Referente nell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento).

 

 

Francesco Nicola Pirisino è psicologo di indirizzo clinico. Lavoro al Porto dal 2006, fino al 2009 presso l’Unita per Disturbi di Personalità (ex Scuderie), e dal 2010 nell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento). È inoltre referente dei progetti di reinserimento lavorativo dei pazienti delle suddette Unità.

 

 

Alessandra Verardo è psicologa e psicoterapeuta, specializzata presso la SPP - Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica. Ha lavorato come psicologa in servizi di tutela materno-infantile, e presso un Ser.T del territorio. Dal 1992 lavora al Porto Onlus, in precedenza nell’Unità per Disturbi da Psicosi, e dal 2000, in qualità di Responsabile, nell’équipe che ha in carico la residenzialità leggera (Comunità Alloggio e Gruppo Appartamento).

 

 

 

 

Bibliografia

 

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Zapparoli, G., La psicosi e il segreto, Bollati Boringhieri, Torino, 1999

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[1] Questo articolo intende descrivere alcuni aspetti clinici e metodologici della vita di una Comunità Alloggio e di un Gruppo Appartamento, che costituiscono gli ultimi passi del percorso di uscita dalla Comunità Terapeutica con grado più elevato di intensità terapeutica (Unità per Disturbi da Psicosi oppure Unità per Disturbi di Personalità). Il lettore può consultare una breve Scheda Tecnica con i riferimenti per approfondire la conoscenza del modello francese elaborato da Racameir e Sassolas, e quello anglosassone che trova maggiore applicazione nel trattamento comunitario dei pazienti ad alta intensità terapeutica. La scheda presenta inoltre una quadro della normativa e degli accadimenti nella Regione Piemonte, le modalità attuate dalla Comunità Il Porto nell’avviare la Comunità Alloggio (Unità di Fase Avanzata ) e il Gruppo Appartamento (La Casa al Centro).  Può quindi essere di utilità per il lettore, prima di approfondire la lettura degli aspetti clinici, consultare la Scheda Tecnica a questo indirizzo: http://www.terapiadicomunita.org/docs/Scheda Tecnica RL.doc. La Scheda Tecnica è un documento che verrà di volta in volta aggiornato per registrare i cambiamenti introdotti in quest’area di intervento del Porto Onlus, e riportarà gli aggiornamenti legislativi in merito.

[2] L’ordine degli autori è alfabetico e non riflette la sequenza dei temi trattati nei vari paragrafi. Le note biografiche sugli autori sono in calce all’articolo.

[3] La “Forza” a cui ci si riferisce nella citazione è da intendersi come espressione massima di saggezza, di una sapienza accumulata nel tempo con pazienza, senza presunzione. Integra aspetti che fanno parte di diverse religioni e filosofie, ed è anche  una metafora della spiritualità. In alcune religioni si ritrova anche come concetto mistico di comunione fra gli uomini; per esempio nella dottrina cristiana e induista si chiama Luce, nelle dottrine taoiste e shintoiste si dice “possedere il Tao”. Non allude quindi ad alcuna attitudine individualistica, onnipotente e grandiosa si sé, al contrario si riferisce alla possibilità di un piccolo gruppo di lavoro di sviluppare nel tempo competenze, equilibrio e autorevolezza.

[4] Il lettore può approfondire l’applicazione del concetto di holding alla comunità terapeutica consultando un articolo pubblicato nella rivista del Porto Onlus Terapia di Comunità ad opera di Gerard Fromm, intitolato “La Comunità Terapeutica come ambiente di holding”

[5] In analogia con il concetto di corpo evocato da Resnik

[6] Se il lettore è interessato ad approfondire la teoria riguardo questo aspetto del processo terapeutico, può riferirsi al lavoro di John E. Gedo attorno al concetto di disillusione ottimale: “La "disillusione ottimale" si riferisce al padroneggiamento non traumatico di illusioni non realistiche, sia che queste fantasie riguardino il soggetto stesso, o altri oggetti significativi”.

[7] Facciamo riferimento in questo caso ad aspetti di grandiosità narcisistica generalizzabili a diversi disturbi, e quindi non esclusivamente al Disturbo Narcisistico di Personalità.

[8] Per una trattazione approfondita del concetto di mentalizzazione il lettore può riferirsi al lavoro di Anthony Bateman e Peter Fonagy. È possibile trovare una descrizione di questo concetto e la bibliografia relativa in un articolo di Metello Corulli, intitolato “Dalla cultura psicoanalitica alla cultura della comunità terapeutica. Frammenti di un discorso transgenerazionale”, pubblicato nella rivista Psiche – Rivista di Cultura Psicoanalitica (www.psiche-spi.it), n° 1, 2013.

[9] Utilizziamo qui il termine riferendoci principalmente alle definizione data da Giorgio Sacerdoti e Savo Spaçal (1985), che sottolineano l’importanza di due significati convergenti: «il potere e l’atto di vedere dentro a una situazione», e «l’atto di afferrare (apprehending) l’intima (inner) natura delle cose». L’importanza dell’insight è dunque quella di apertura ad un cambiamento del paziente.

[10] L’automonitoraggio corrisponde al processo riflessivo sul proprio comportamento. Con il termine self-agency si intende il riconoscersi come protagonista delle proprie azioni.

[11] Il lettore può fare riferimento al paragrafo 3 e al paragrafo 7 per una descrizione più dettagliata e approfondita.

[12] Sul tema dell’Autorità del paziente nei percorsi di curi suggeriamo la lettura di un articolo di estremo interesse pubblicato nella rivista del Porto Onlus Terapia di Comunità ad opera di Edward Shapiro, dal titolo “Resistenza al trattamento e autorità del paziente: il trattamento psicodinamico dell’Austen Riggs Center”

[13] Bion ha approfondito il concetto di cambiamento di vertici osservativi, ovvero di visioni prospettiche, che contribuiscono ad arricchire la conoscenza complessiva della vita psichica.

 

[14] I nomi sono di fantasia