IL MODELLO DELLA COMUNITÁ TERAPEUTICA: L’AREA FRANCESE
Anno 8, n. 38, Gennaio 2008
Marta Vigorelli
Terapia di Comunità
Rivista bimestrale di psicologia
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Rivista ufficiale della Comunità Terapeutica IL PORTO onlus
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Rivista ufficiale della Comunità Terapeutica IL PORTO onlus
Via Petrarca 18 - 10024 Moncalieri (TO)
www.ilporto.org
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Marta Vigorelli è psicoterapeuta della Società Italiana di Psicoterapia Psicoanalitica (SIPP) e della Society of Psychotherapy Research (SPR-It). Insegna presso la Facoltà di Psicologia Università degli Studi Milano-Bicocca, “Interventi psicologici nei servizi socio-sanitari” e “Valutazione dell’efficacia della psicoterapia” e svolge attività di ricerca in entrambe i settori. Si occupa inoltre di formazione degli operatori soprattutto nelle istituzioni psichiatriche come consulente e supervisore. È inoltre presidente di Mito&Realtà, Associazione per le Comunità e le Residenzialità Terapeutiche.
Ha pubblicato numerosi contributi tra cui: Istituzione tra inerzia e cambiamento , Bollati Boringhieri 1994, con al. La comunità terapeutica , Raffaello Cortina 1998.
- Introduzione
Nella prima parte del lavoro mi propongo di rivisitare il processo storico ed evolutivo che ha portato la Francia a concepire ed organizzare la tutela della salute mentale e la prevenzione e cura della malattia e della sofferenza psichica in settori. Con questo termine si intende riferirsi a un tipo di politica sanitaria e di metodologia operativa che sostiene l’importanza di affidare “in un territorio definito e sufficientemente limitato, ad una sola e medesima équipe terapeutica, che dispone di un ventaglio di istituzioni diverse, l’insieme dei compiti di prevenzione, cura e di riadattamento di competenza della psichiatria
Introdotta ufficialmente con la Circolare diffusa dal Ministero della Sanità il 15 marzo 1960[2], la politica di settore è un importante traguardo del movimento psichiatrico francese, che, fin dalla metà del XIX secolo, cerca di trovare nuove forme di cura e di assistenza, capaci di superare i limiti delle istituzioni asilari e degli ospedali psichiatrici tradizionali.
Successivamente mi soffermerò a descrivere gli importanti contributi apportati al trattamento di patologie gravi in contesti residenziali ad opera di due personalità di spicco della psichiatria francese: Paul-Claude Racamier e Marcel Sassolas.
In conclusione tratterò alcuni dei concetti più significativi e originali elaborati da due autori che si sono occupati a fondo di dinamiche istituzionali, integrando i contributi della psicosociologia con quelli di matrice psicoanalitica: Didier Anzieu e René Kaes
2. La Psichiatria di Settore
La necessità di differenziare la cura dall’assistenza e di svolgere un’attività preventiva e una di postcura, la centralità dell’interazione tra il malato e l’ambiente e tra curante e paziente, l’esigenza di una presa in carico psicoterapeutica, che richiede una continuità nel tempo: queste sono solo alcune delle diverse esigenze che si vengono delineando in modo sempre più chiaro a partire dal primo decennio del XX secolo in Francia. Ed è proprio nel tentativo di offrire delle risposte innovative a queste problematiche che, tra gli anni 1945/47, si viene a definire la concezione di “settore”, inteso come “territorio a misura d’uomo”, ed emerge la consapevolezza che il compito specifico della psichiatria è e deve essere non solo la cura tempestiva della malattia mentale, ma anche la prevenzione, l’assistenza, la postcura e il riadattamento.
Sempre a partire dagli anni quaranta, un notevole impulso all’evoluzione della psichiatria francese è dato dalla psicoanalisi, tramite il movimento della Psychothérapie Institutionnelle (Tosquelles, Oury) e l’elaborazione teorico-operativa di autori di notevole calibro quali Ey, Diatkine, Lebovici, Kestemberg, Racamier[3], che, nella diversità delle posizioni, approfondiscono la teoria psicoanalitica delle psicosi e delineano una teoria della tecnica istituzionale basata sul modello psicoanalitico. In questi anni, anche a contatto con le esperienze anglosassoni di intervento di Comunità, si anima così un acceso dibattito, sulla necessità di individuare nuove forme di organizzazione psichiatrica, che si traduce anche in una serie di realizzazioni operative, dando vita ad
La più importante è sicuramente quella del Servizio della XIII Circoscrizione (Arrondissement) di Parigi, che nasce nel 1954 e si costituisce come Associazione per la Salute Mentale nel 1958. I promotori sono psicoanalisti di grossa fama come Lebovici, Diatkine, Paumelle e Racamier, accomunati dall’intento di costituire un nuovo dispositivo psichiatrico imperniato sul centro di consultazione e che si prefigge come obiettivo “una possibilità di continuità nella cura, la limitazione del lavoro a una popolazione geograficamente vicina, la costituzione di équipe di «settore» o di «sotto-settore» dirette da psicoanalisti, la creazione di istituti psichiatrici di nuovo tipo in funzione dei bisogni [...] e, soprattutto, un lavoro nella comunità (Geissman e Geissman 1992; trad. it. 1994, 369].
All’interno del modello organizzativo e operativo della psichiatria di settore, l’equipe, di cui è responsabile lo psichiatra, è multidisciplinare, ovvero è composta da medici, assistenti sociali, psicologi, infermieri, e opera sul e nel territorio in maniera continuativa, allo scopo di conoscere bene l’ambiente di vita di ogni singolo soggetto, di aiutare e informare le famiglie dei malati (soprattutto gravi), di operare in rete cioè in costante collegamento con le risorse (servizi sociosanitari e terziari, associazioni, enti, imprese, ecc.) presenti nel territorio che possano contribuire al riadattamento e al reinserimento del malato tramite strategie adeguate di accompagnamento[4].
L’ospedalizzazione continua a rivestire un’importante funzione di accoglimento (holding) e di trattamento della crisi, e contribuisce a delineare le condizioni di un trattamento possibile. Gli ospedali psichiatrici operano, dunque, in costante raccordo con le reti territoriali di istituzioni socioterapeutiche (Ospedale di giorno, Ospedali di notte, Foyer di postura, Atelier protetti, Club terapeutici extraospedalieri), le cui funzioni sono concepite come le diverse fasi di un progetto sanitario globale per la prevenzione, la cura, e la riabilitazione sociale del malato.
In Francia, dalle prime esperienze pionieristiche ad oggi, la politica di settore ha indubbiamente contribuito in maniera decisiva al rinnovamento psichiatrico-istituzionale, delineando linee di intervento teorico-operative di grande valore. Tuttavia, sul piano operativo, ha incontrato notevoli difficoltà tanto che si sono concretizzate solo un piccolo numero di realizzazioni. Tale difficoltà non sono riconducibili esclusivamente a ragioni di tipo
Paul-Claude Racamier[5] ha dedicato la sua vita professionale allo studio delle psicosi e alla definizione di un modello teorico-operativo di comunità per il trattamento di giovani pazienti con sofferenze psichiche profonde. Il suo pensiero non indulge all'astrattezza ma si mantiene saldamente aderente alla pratica clinica da cui parte per approdare ad una felice sintesi che si esprime in tutti i suoi scritti e nella creatività delle sue esperienze, da Les Rives de Prangins, al XIIIo Arrondissement, a Besançon. Ancor oggi "La Velotte"[6], la creatura da lui pensata, realizzata e "allevata", rimane un modello attualissimo di presa in carico del paziente, delle sue problematiche così come di quelle dei suoi familiari e di come, in un approccio multiprofessionale e multidimensionale alla psicosi, il metodo psicoanalitico e la prassi psichiatrica possano efficacemente integrarsi.
Racamier ritiene che non sia possibile applicare direttamente la psicoanalisi al campo istituzionale e che l’idea di un processo psicoanalitico diffuso conduca ad un uso ideologico e totalizzante della psicoanalisi: il lavoro istituzionale, quello per intendersi dello psicoanalista senza divano,
“non è un calco della pratica analitica. Non è e non può essere un'imitazione, né un ‘posticcio’[7], necessita di un lavoro di trasposizione (Racamier, 1997, in a cura di A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, 1998).
Ne consegue che la cura istituzionale (Soin Institutionnel) e la psicoterapia propriamente detta vadano accuratamente differenziate, in quanto sono due aspetti del processo terapeutico, che intrattengono fra loro rapporti complessi: sono infatti entrambi indispensabili nel trattamento della psicosi ma nel contempo fanno uso di riferimenti teorici e di strumenti clinici sostanzialmente diversi. Da una parte, la soin ha delle potenzialità terapeutiche nella misura in cui si fonda su un’intelligenza psicoanalitica applicata alla relazione con il paziente nella vita quotidiana, ed opera in un “campo somatopsicosociale” attraverso situazioni e oggetti concreti, testimonianti l’esistenza stessa del paziente, nella prospettiva di introdurre nella relazione uno spazio terzo, intermedio, che manca nell’organizzazione psicotica; dall’altra “senza una base di cure, la psicoterapia non è possibile con la maggior parte degli psicotici” (Racamier, 1970). Ciò nondimeno non vanno sovrapposte o confuse: “i movimenti affettivi degli operatori e dei terapeuti in rapporto al paziente devono essere riconosciuti, elaborati e usati in maniera collettiva, come gli elementi complementari di un’orchestra”. Così, “la psicoanalisi, difficilmente applicabile al trattamento degli psicotici, trova delle basi operative nella psichiatria di settore quali la continuità delle cure e il lavoro in equipe; in compenso la
La comunità La Velotte Hospital de Jour è situata in una villetta alla periferia della città e in un alloggio a una decina di minuti a piedi, gestito dall'associazione (ENFASA) da cui pure dipende l'ospedale di giorno. L’ effettivo non supera il limite deciso di 12 pazienti, tutti giovani psicotici, per lo più gravemente disturbati, di età compresa tra i 18 e i 30 anni. L’ospedale è aperto tutti i giorni dell'anno dalle 10 alle 20 e l’intera comunità mantiene una rete di buoni rapporti sociali con il tessuto urbano circostante.
Scrive Racamier (1997)[8]:
“la Velotte (che ha preso il nome dal quartiere di Besançon in cui ha sede) ha una storia: quella di un incontro, di una perseveranza e di una ricerca. L'incontro è stato quello di una équipe terapeutica e di alcuni pazienti con le loro famiglie che insieme hanno costituito (nel 1967) un'associazione. Fin dall'origine si è quindi trattato di una co-creazione” (p. 91),
Una co-creazione peraltro mai conclusa, con l’obiettivo condiviso di offrire a questi giovani psicotici l’opportunità di curarsi vivendo, al contempo, il più vicino possibile al mondo sociale. Questo richiede di lavorare fin dall’inizio nella prospettiva del reinserimento del paziente e comporta nel contempo una partecipazione responsabile e collettiva delle famiglie all’insieme dell’impresa terapeutica tramite l’Associazione, gli incontri periodici con i loro malati mediati dall’equipe e dal gruppo, la loro identificazione ai curanti, le informazioni che ricevono; a questo si aggiunge il supporto del gruppo, che li aita in molti casi a superare le loro esigenze e le loro ferite narcisistiche e a impegnarsi in posizioni nuove senza che sia necessario un intervento psicoterapeutico aleatorio o costoso.
Il principio ispiratore di tutta l’impresa è dunque il seguente: occorre “affiancare e orchestrare potenziali diversi: quelli dei pazienti, quelli dei genitori, dei familiari, degli amici, degli operatori, dei medici, degli psicoanalisti. “La sua messa in opera esige una precisione estrema”.
La soin institutionnel, nutrita da una reveriè analitica, si fonda pertanto su alcuni principi guida che ne orientano la pratica.
Secondo Racamier (1980) gli psicotici sono costantemente in balia delle opposte istanze del narcisismo e dell’antinarcisismo, tra cui si dimenano in un gioco terrifico e mortifero. L’antinarcisismo, che ha origine nella relazione primaria, agisce come una potente forza di attrazione verso l’oggetto che tende a svuotare il soggetto estraniandolo. La psicosi ha origine dalla rottura dell’alleanza evolutiva tra investimenti narcisistici e oggettuali; da ciò deriva la necessità per lo psicotico di lottare con il reale e con una modalità di organizzazione psichica di reciproca intrusione tra Sé e oggetto, che egli chiama “ingranamento”, per la quale nulla accade al soggetto che non accada anche all’oggetto e viceversa. Da qui discende l’estrema importanza
I pazienti psicotici, inoltre, sono gravemente deficitari per il fatto che “non conoscono e non praticano l’ambivalenza”, le contraddizioni e la conflittualità interna, l’ambiguità: essi si vorrebbero tutti di un pezzo e di un solo colore affettivo, a costo di ridursi e ridurre gli altri e l’équipe curante a dilemmi impossibili. Una condizione che li costringe il più delle volte a vivere una condizione di schiacciante immobilità.
L’équipe curante, tramite le soins, ha dunque il compito di preservare e rianimare le complementarità contraddittorie di cui è tessuta ogni esistenza, ma non quella degli psicotici. Le principali complementarità che, prima di essere rianimate nella realtà interna del paziente, si devono far germogliare nell'organizzazione intrinseca della cura sono: responsabilità/sicurezza e continuità/discontinuità.
Occorre garantire ai pazienti, e dunque all’equipe curante e alle famiglie, la sicurezza necessaria e sufficiente per poter assumere o poter accordare una certa responsabilità, intesa non come attribuzione di colpe o deficit, ma come opportunità di esperire e comprendere le implicazioni e le conseguenze delle proprie azioni e come valorizzazione delle proprie risorse.
Sicurezza e responsabilità entrambe condivise come aspetti complementari e in mutua interazione di un impegno solidale che coinvolge i pazienti le famiglie e i curanti.
Non si tratta quindi solo di dire, si tratta anche di fare: si tratta per lo psichiatra di accettare che un operatore possa suggerire o anche prendere una decisione secondo la linea comune; e per l’equipe curante di affidare in maniera meditata alcune responsabilità ai pazienti e ai loro familiari. Non va mai dimenticato, osserva Racamier, quanto la psicosi possa essere esplosiva e come sia, dunque, importante mobilitare sinergicamente tutte le energie positive, tanto quelle dei pazienti e delle famiglie quanto quelle dell'équipe e dei responsabili, contro il rischio della diffusione di angosce intollerabili.
Va comunque da sé che se si punta solo sulla sicurezza si rischia di organizzare un sistema di perpetuazione della patologia: realizzando dei semplici rifugi per grandi invalidi psichici. D'altra parte senza una sicurezza di base si finisce per rinforzare l'angoscia e attivare la follia. Un esempio di questa bipolarità complementare, concretizzata alla Velotte è il seguente: nella struttura, sin dall'inizio, i pazienti sono per lo più accolti anche la notte (in un'abitazione costruita e arredata a questo scopo). Di notte, non è predisposta la presenza degli operatori, Questa è la responsabilità che implicitamente, ma attivamente, l’equipe curante affida agli stessi pazienti, assumendola anche in proprio (essendo consapevole delle implicazioni) e condividendola, in quanto da sempre i pazienti possono raggiungere telefonicamente operatori o medici e chiedere aiuto.
“Si potrebbe pensare, e questo mi è stato talvolta obiettato, che se noi lasciamo i pazienti, di notte, senza alcuna presenza curante, questi non sono poi così gravemente disturbati. E' un errore: alcuni sono al limite dell'ospedalizzazione completa. Non è però sufficiente accordare fiducia e tentare l'avventura, è anche necessario renderla vivibile. Sicurezza vuole anche dire previsione:precauzione essenziale per evitare l'insonnia dei pazienti e la nostra. Certamente non si può mai prevedere tutto, ma un fondamentale lavoro di riflessione ci ha indotto, tutti insieme, a prendere alcune disposizioni. Affidare ai pazienti e solamente a loro la responsabilità di una casa è confidare loro una responsabilità valorizzante a cui sono sempre stati assai attenti. Quanto alla sicurezza, può semplicemente consistere nel parlare con loro prima del buio, in quel momento così delicato e cruciale in cui si risvegliano le angosce e in cui i cuori si aprono” (ibidem, p.97).
Un'altra complementarità dinamica è quella della continuità e della discontinuità. Non si può certo garantire una continuità incondizionata che condurrebbe inevitabilmente a una chiusura, sia che si tratti di un ospedale psichiatrico o di qualunque struttura extraospedaliera. D’altra parte non si deve neanche lavorare unicamente sul registro della discontinuità, esperienza ben nota a molti psicotici tra crisi e accessi, miglioramenti e ricadute, entrate e rientri e così via. L'importante non è oscillare tra continuità e discontinuità, ma associarle positivamente. L’'istituzione non chiude mai i battenti, apre tutti i giorni anche per un solo paziente, il suo valore sta infatti anche nella sua esistenza permanente, continua e discontinua. La stessa complementarità investe anche la presenza medica: la presenza di Racamier è sempre stata discontinua (solo alcuni giorni la
Questa mutualità tra il paziente e l'équipe rimanda alla qualità essenzialmente transizionale o intermediaria delle soin institutionnel. Questo intermediario, questo tra-due, tra Sé o oggetto, tra psichico e pragmatico, rappresenta un modello concettuale di intervento e rappresenta il tramite per aiutare il paziente a uscire dalle trappole dell’ingranamento e della surrealtà, ovvero della seduzione narcisistica.
“Non sono mai del tutto soddisfatto (e neppure nessuno della mia équipe lo è) sino a quando una certa misura pratica che ci può venire in mente non arriva a corrispondere al suo peso di realtà psichica personalmente vissuta dal paziente, e da noi in contrappunto” (ibidem 99).
La cura si effettua in una coproduzione feconda, transizionale, tra il paziente e l’equipe curante: ciò che si fa (delle cure) appartiene contemporaneamente ai pazienti e ai curanti. Tutto questo, nei casi più favorevoli, è evidente fin dalla fase di ammissione, che avviene sempre per selezione. Ed è l’esito di una scelta condivisa da parte dell’equipe curante, del paziente e della famiglia, preparando il terreno ad una alleanza di lavoro terapeutico. Questa preparazione è dunque parte integrante del processo di cura e l'ammissione costituisce un contratto di reciproca collaborazione, fondato sulla disponibilità a curarsi del paziente. Con questo certo non ci si aspetta da lui una domanda precisa e formale, ma una richiesta autentica: ai curanti compete ascoltarla, a lui farla sentire.
La selezione rimanda anche ad una assunzione di responsabilità da parte dei curanti e al connesso riconoscimento dei propri limiti istituzionali. E’ questo un passo estremamente importante e delicato: compete all’equipe curante conoscere i propri limiti istituzionali, tenerli presenti e farli valere in primis e sopra tutto presso i propri pazienti (attuali e futuri): tali limiti costituiscono il vero setting di cura. In verità gli psicotici vogliono se stessi e i curanti illimitati: onnipresenti e onnipotenti. Illimitati e illimitabili e di conseguenza annientati: azzerati a forza di immensità. È quindi compito dell’equipe proporre un modello di pensiero e di esistenza diverso; non imporlo, ma proporlo. Questi limiti assumeranno così valore di riconoscimento, per i curanti e per i pazienti. Parimenti all'interno dell’organizzazione della cura, nel suo setting, le funzioni degli uni e degli altri non devono mai essere confuse, devono essere chiare ma non costrittive: sono funzioni, non costrizioni.
Questa mutualità e transizionalità è un tipo particolare di ambiguità, feconda e positiva. È l’ambiguità dell’oggetto e dello spazio transizionale, che si oppone in tutto e per tutto a ciò che si riscontra negli psicotici: non già una doppia affermazione da parte loro (Sé e non Sé, interno ed esterno, ecc.), ma un doppio diniego. Infatti, essi hanno la tendenza a negare sia di essere malati e sofferenti sia di avere una salute. È fondamentale che i curanti sappiano proporre al paziente un modello esattamente opposto, procedendo per doppia affermazione, ovvero manifestandogli sin dai primi contatti che lo si percepisce sofferente, e anche che egli è capace, capace di lavorare sul piano psichico in modo relativamente sano, e che anche per questa ragione si è in grado di accoglierlo nella struttura comunitaria. Doppia affermazione che riflette anche la doppia sofferenza, quella che il paziente subisce e quella che egli stesso infligge; nel momento in cui gli si parla della sua sofferenza e delle sue risorse, gli si fornisce una doppia qualificazione.
Mantenere viva una funzione pensante non è facile ma è fondamentale. Sta all’équipe coi pazienti rianimare le gli oggetti parlanti e le azioni parlanti. Entrambi hanno un valore transizionale, in quanto stanno tra il paziente e i curanti , così come stanno tra il mondo della realtà pragmatica e quello della realtà psichica. Essi assumono qualità di sostanza vivente, indispensabile alla cura. Scrive Racamier:
“Che cos'è dunque un oggetto parlante? Emiliana è una schizofrenica dalla pelle porosa (parlo ovviamente della sua pelle psichica); si espelle negli altri e assorbe come una spugna l'angoscia che si sprigiona intorno a lei: si immischia, non è da nessuna parte e dovunque; ne soffre molto, ma si fa una gran fatica ad avvicinarla; si tenderebbe di più a compenetrarsi psichicamente con lei. Tenendo conto di questa caratteristica, abbiamo utilizzato la pratica degli avvolgimenti umidi, metodica da me riportata tempo fa dagli Stati Uniti dove era allora stata ripristinata. Come aiutare Emiliana a rifarsi una pelle sufficientemente buona? Discutiamo in équipe a più riprese di questo problema, che ci pone continue difficoltà sia emozionali che pragmatiche. Qualcuno accenna ai larghissimi maglioni in cui Emiliana si avvolge. Mi viene allora l'idea di un poncho. Glielo propongo: la paziente lo adotta immediatamente. Il poncho verrà acquistato dai genitori, scelto dalla paziente e il suo uso sarà assicurato dall'équipe (che svolge la funzione di garante). Tutti avranno quindi le mani in pasta... Emiliana indosserà questo involucro sino alla fine dell'estate ogni volta che si sentirà angosciata; in un secondo ulteriore periodo Emiliana ne farà minor uso, e solo in piena eruzione d'angoscia. Verrà il momento in cui questo poncho non avrà più alcuna utilità. E' giusto, infatti, che gli oggetti parlanti abbiano un tempo e facciano "il loro tempo’” […]
L’ azione parlante. Eccone un primo esempio. Tempo fa, in epoca manicomiale, una paziente si trovava in completo e desolante abbandono in una cella i cui muri lei stessa imbrattava delle sue materie fecali. Questi muri erano dipinti di color cacca. Arrivai in qualità di giovane responsabile del servizio, atterrito da ciò che vi trovavo e risoluto a non trattenermi a lungo; ci sono invece restato dieci anni: il tempo di trasformarlo. Mi viene domandato cosa fare per questa paziente: "Tinteggiamo la sua camera di bianco". Tutti credono che io scherzi; insisto; voglio un bianco opaco: il più delicato; a questo punto si pensa che io sia matto. Essendo piuttosto perseverante, ho perseverato; la camera è stata imbiancata; non abbiamo fatto né detto null'altro. Non ho bisogno riportare il seguito, lo si immagina, la paziente ha cessato di imbrattare, poi si è messa a parlare. Questo mostra l'importanza dei muri, ma ancora più importante dei muri è ciò che ci sta dentro, il pensiero, e l'intenzione che ci si mette; con un'azione che parlava da sola avevo offerto a questa paziente profondamente prostrata e ferita una testimonianza della mia fiducia nel suo Io, lei a sua volta mi aveva semplicemente risposto.
Ecco ora Berenice. Ogni volta che si presenta una difficoltà si barrica sbattendo le porte e insultando il mondo intero, e allora fugge a cercar rifugio presso i genitori, che alternativamente o simultaneamente la trattengono con tutto il cuore o la rifiutano con vigore. Noi, di riflesso, avevamo la tendenza a trattenerla ("Ci si deve comunque curare!") o a rispedirla in famiglia ("Vada a fare otto giorni dai suoi!"). In altre parole: "Se è questo che vuole provare, lei e i suoi, un assaggio d'inferno familiare!". Di sicuro non pensavamo a questi estremi: era però necessario pensarci, riflettere, cercare un'altra strada. Ecco come: ho accreditato a Berenice un conto di trenta ore di presenza settimanale nella struttura, rappresentato da un blocchetto di biglietti improvvisati, fabbricato con un foglio di carta che - sotto i suoi occhi - ho piegato a fisarmonica, a lei il compito di conteggiare le ore, di sceglierle, di utilizzarle al meglio, di elaborare dei progetti, e di domandare per questo consiglio all'équipe. Il rapporto tra la paziente e l'équipe veniva a trovarsi così capovolto. Questa paziente assai autoritaria e molto difficile ha perfettamente capito e rispettato il contratto, e utilizzato quello che poi da lei è stato soprannominato "la fisarmonica" che al tempo stesso era affar suo e nostro; è lei stessa a fabbricarla ogni settimana, una volta utilizzata la conserva, è proprietà sua e ci tiene molto.” (ibidem, pp.101-103).
4. Marcel Sassolas: l’importanza di un sistema di cura integrato
Marcel Sassolas[9] fonda nel 1968 a Villeurbanne (Lione) l’Association Santé mentale et Communautés di Villeurbanne (SMC), una complessa organizzazione di presidi di cura, ambulatoriali, residenziale e semiresidenziale per pazienti psicotici e borderline, con l’obiettivo di realizzare un sistema integrato di cura, strutturato e flessibile, che possa seguire con continuità terapeutica il paziente dalla gestione dei momenti di crisi e dalla presa in carico iniziale al suo reinserimento sociale, mantenendo il raccordo da una parte con gli
Se l’obiettivo della cura è la salvaguardia e la restaurazione della vita psichica del soggetto danneggiata dai processi psicotici, l’equipe curante si troverà a confrontarsi con due compiti chiari ma non di semplice attuazione: il primo è di non di colludere con le difese psicotiche del paziente; il secondo di rinforzare le potenzialità psichiche del paziente, permettendogli di avere una parte attiva nel trattamento relazionale che gli è proposto.
Nel tentativo di realizzare questi obiettivi fondamentali, l’equipe si trova ad affrontare due ostacoli. Il primo è dato dalla diffidenza di tali pazienti verso l’espressione verbale, volontariamente dequalificata a profitto di una comunicazione il cui veicolo non è la parola ma la realtà. Ciò spiega la difficoltà di un approccio esclusivamente verbale come la psicoanalisi classica e la necessità di situazioni di cura che includono la realtà:
Nell’esperienza condotta a Villeurbanne, Sassolas e la SMC portano avanti un sistema di cura che poggia su cinque elementi essenziali:
1. la personalizzazione delle relazioni: la cura è centrata molto più sulla persona del paziente che sui suoi sintomi. L’interesse degli operatori è orientato sulla sua vita psichica, le sue reazioni emotive, i suoi comportamenti, le sue modalità relazionali, il suo divenire corporeo e sociale. Tutto ciò che i processi psicotici alterano o distruggono è oggetto dell’attenzione degli operatori - il che suscita lo stupore ma spesso anche l’inquietudine o la collera dei pazienti;
2. l’appartenenza di ciascun paziente a un piccolo gruppo, ove poter esperire ed affrontare le proprie difficoltà relazionali. Grazie all’attenzione degli operatori ai movimenti emozionali così come agli avvenimenti reali che attraversano il gruppo, tutti gli scambi, anche nei loro aspetti insoliti o folli, possono assumere significato e divenire messaggi, in cui il senso può essere restituito a uno o agli altri;
3. l’immersione di questo gruppo nella realtà di un luogo e di un apparato istituzionale facile da decodificare. Al doppio messaggio e al funzionamento settario proprio delle famiglie “psicotiche”, bisogna sostituire un sistema dove i messaggi agiti possano essere in accordo con il progetto istituzionale e dove il paziente possa il più liberamente possibile lasciarsi andare ad una spontaneità verbale e di azione;
4. l’articolazione della relazione terapeutica individuale con le prese in carico comunitarie istituzionali e l’articolazione delle prese in carico in tre strutture comunitarie differenti;
5. la relazione costante tra le strutture comunitarie e i servizi sociosanitari di riferimento da un lato (che possono avere già in carico il paziente o venire interpellati durante il trattamento comunitario), le risorse della comunità locale e le strutture di riadattamento sociale dall’altro.
La struttura di Villeurbanne si articola nella comunità terapeutica La Baïsse (che segna l’atto fondativo della SMC nel 1979), nel centro di crisi di tipo comunitario (MAP) e nel foyer d’hebergement Le Florian[10].
La comunità terapeutica accoglie dai sei agli otto pazienti residenti in una piccola casa di Villeurbanne, persone adulte (di età superiore ai 18 anni) con disturbi psicotici o di personalità, che necessitano di ricevere cure psichiche continuative in un setting terapeutico residenziale, con lo scopo di aiutarli a recuperare o a costruire per la prima volta una propria area di soggettività e capacità relazionale. Il funzionamento della comunità è concepito in modo da favorire questo obiettivo terapeutico e da evitare il più possibile il doppio rischio, connaturato alla psicosi, dell’abbandono e dell’esclusione e deresponsabilizzazione, attraverso una serie di accorgimenti tecnici e regole comunitarie, che stabiliscono contesti, ritmi, diritti, obblighi e divieti. Sono l’insieme di questi atti e oggetti “parlanti” (Racamier) che fungono da organizzatori del quadro istituzionale e che veicolano i messaggi di contenimento e di valorizzazione delle risorse e delle potenzialità adulte dei pazienti. Al suo ingresso a ciascun residente è detto che quei luoghi sono messi a disposizione per una durata di tempo indeterminata, con lo scopo di favorire la sua evoluzione personale. Quel posto diventa dunque il suo domicilio. In cambio, lo si invita a rispettare cinque regole.
Ogni residente ha la chiave della sua camera e quella della casa, mentre l’equipe curante non ha né l’una né l’altra. Essa si reca in comunità soltanto nei momenti istituzionalizzati (come la riunione settimanale) o alla richiesta di uno o più residenti (per esempio se uno tra di loro sta male fino al punto di inquietare gli altri). Intanto il direttore dell’Associazione (SMC), incaricato di tutti i problemi materiali concernenti le comunità, ha le chiavi della casa e delle camere, utilizzabili in caso di emergenza. Queste poche caratteristiche
- essa è veramente il domicilio personale dei pazienti (testimoniato dal fatto che loro hanno le chiavi e l’equipe no, dall’assenza deliberata di operatori che risiedono in comunità e dal riconoscimento a ciascuno di una spazio personale privato);
- nel contempo essa è anche una struttura di cura, che li aiuta a integrare a poco a poco gli affetti dolorosi che essi esperiscono, ad organizzare difese più adattive e ad acquisire una relativa autonomia psichica, senza tuttavia cadere nelle insidie della seduzione narcisistica.
Questa missione istituzionale si autentica nelle seguenti cinque regole. Le prime tre riguardano il loro comportamento nella casa e sono relativamente banali. E’ chiesto a ciascuno:
- di astenersi dalla violenza verso di sé e verso gli altri residenti e verso la casa;
- di non fare uso di alcol e droga in modo abituale;
- di pagare l’affitto ogni mese.
Le altre due regole interessano il funzionamento istituzionale e meritano di essere analizzate in modo dettagliato.
Regola di una relazione curante personale.
La quarta regola obbliga ciascun residente ad essere in relazione, al di fuori della comunità, con uno o due terapeuti personali, diversi dai tre operatori che intervengono nella comunità. Questa esigenza è essenziale: essa mette l’equipe curante al riparo dagli inevitabili inconvenienti della seduzione narcisistica esercitata da tali pazienti verso le persone che ne sono investite. Secondo Sassolas il miglior antidoto contro questo pericolo è un costante esercizio di riconoscimento dei propri limiti istituzionali che si concreta in una flessibile suddivisione di responsabilità tra operatori e interlocutori significativi individuali[11] da una parte e quelli istituzionali della comunità dall’altra.
Con l’utilizzo e il passare degli anni, questa suddivisione, nota Sassolas, si è rivelata particolarmente utile per la salute mentale degli operatori: la modalità di funzionamento della comunità che anticipa le capacità potenziali dei pazienti lasciando loro buona parte di iniziativa e di libertà nella gestione della loro vita quotidiana, porta spesso l’equipe a vivere sul registro dell’inquietudine. Quando questa è spartita con altri, implica secondo i momenti della presa in carico, una minore difficoltà a vivere e genera meno sensi di colpa. Il conforto psichico degli operatori è un elemento da non trascurare mai in questo tipo di presa in carico.
I tre incontri istituzionali obbligatori.
La quinta regola riguarda l’impegno di ogni residente a partecipare ai tre incontri che regolano la vita istituzionale. Il primo di questi tre incontri è la riunione settimanale nella casa, presieduta da due operatori referenti della casa. Questi sono conosciuti da ogni paziente perché sono coloro che hanno incontrato più volte prima della loro ammissione. I due vanno nella casa solo in occasione di tale riunione, o se sono chiamati, o per presiedere ad una riunione straordinaria motivata da un avvenimento eccezionale (violenze reciproche, tentativo di suicidio, conflitti con il vicinato). Ma ogni ospite possiede il loro numero telefonico personale e li può chiamare in ogni momento del giorno e della notte. L’esistenza di tale recapito telefonico sempre certo (e raramente usato) è una smentita al timore o ai fantasmi d’abbandono. La leggerezza del dispositivo di sostegno è deliberata: è inscritta nella realtà la necessità per ciascuno di far affidamento e di mobilitare le sue capacità per affrontare la vita quotidiana, e anche la convinzione dell’equipe che queste capacità esistano. Queste riunioni settimanali, cui partecipano anche i due studenti in psicologia che frequentano la casa per uno stage di sei mesi, sono l’occasione per evocare tutti gli aspetti relazionali e materiali della vita di gruppo. Gli stagisti non hanno alcuna responsabilità di cura, ma hanno la funzione di essere amici o vicini benevoli con cui organizzare divertimenti e pasti. Il loro arrivo e la loro partenza dopo
Il secondo incontro è il colloquio individuale mensile, che ogni residente ha negli uffici di consulenza dell’Associazione SMC e non nella casa, con un’équipe di tre interlocutori istituzionali - i due prima citati e il medico responsabile, anche lui ben noto dai residenti ancor prima della loro ammissione. Questi incontri sono centrati sulla vita personale del paziente nella comunità, ma anche sulle sue vicende al di fuori, i suoi progetti, i suoi legami familiari. Qui sono ripresi in una prospettiva psicoterapeutica gli avvenimenti della sua storia attuale e passata che più hanno segnato il paziente.
Il terzo incontro è costituito da colloqui che riuniscono ogni residente con l’équipe istituzionale della comunità e con gli operatori personali. Esso ha luogo ogni due mesi (una volta sul territorio della SMC, una volta sul loro) e permette di elaborare le vicende della vita del residente all’interno della comunità nella più ampia prospettiva del suo trattamento. L’incontro materializza la collaborazione di due équipe ed è un obbligo per le tre parti (per le due équipe come per il paziente). In caso di crisi potrà avere luogo una riunione straordinaria.
Nel regolamento interno è precisato che ogni residente ha il diritto di ricevere degli ospiti, ma è responsabile del comportamento proprio e di questi. La convinzione di Sassolas è che una casa senza visite serali sarebbe, infatti, simile ad una famiglia chiusa su se stessa, mentre la frequentazione di persone estranee alla comunità è una fonte di vitalità e un’apertura sulla città. D’altra parte questa opportunità offerta ad ogni residente implica una contrattazione con gli altri ospiti e comporta molteplici occasioni di scambi imprevisti per tutto il gruppo dei pazienti; può dunque essere proficuamente utilizzata in modo terapeutico come un’occasione per ciascuno da una parte di entrare in comunicazione con i propri vissuti psichici negati, progettati o agiti, d’altra parte di essere interpellato come un soggetto autore della sua vita.
Infine essa rimanda ad un intero funzionamento della comunità (il rispetto di un regolamento interno di cui tutti sono depositari, la partecipazione di ogni residente ai processi decisionali concernenti i diversi aspetti della vita comunitaria, compresa l’ammissione di un nuovo ospite, ecc.) in cui ciascuno, giorno dopo giorno, ha occasione di esercitare la sua capacità di sollecitudine sia verso se stesso sia verso gli altri. Questa possibilità di prendersi cura di sè e degli altri, ha un doppio interesse. Da una parte modifica il vissuto di incapacità di venire in aiuto di se stessi, fonte di disistima e di vissuti depressivi. Dall’altra parte, consente di vivere attitudini benefiche di riparazione, che molti autori (Winnicott, M. Klein, Searles) hanno con pertinenza legato al vissuto inconscio di colpa suscitato dai fantasmi violenti verso l’imago materna, soggiacente ad ogni
Inoltre, nella prospettiva di un progetto terapeutico che sia sintonizzato sul ritmo del movimento evolutivo del paziente, il dispositivo istituzionale curante deve prevedere luoghi comunitari con diversa impostazione, alcuni più contenitivi altri più responsabilizzanti gli ospiti, allo scopo di poter affrontare efficacemente i movimenti affettivi ambivalenti, emancipativi e regressivi, vissuti e portati dal paziente attraverso le vicende della sua relazione con i curanti.
A Villeurbanne, accanto a La Baisse, che offre un ambiente comunitario in cui fare delle esperienze strutturanti della propria soggettività, acquisendo autonomia e competenza relazionale, esiste, come abbiamo già detto, una casa di accoglienza psicoterapeutica (Map) per la gestione della crisi e “Le foyer d'Hébergement Le Florian”.
Questa articolazione è indispensabile per mantenere vivo il conflitto intrapsichico tra i due desideri contraddittori: il desiderio di autonomia (la comunità) e il desiderio di appartenenza all’universo narcisistico materno (soggiorno al Map o presso Le Florian). I processi di difesa psicotici cercano di far sparire rapidamente questo conflitto, annullando uno di questi due termini. Il sistema curante nella sua realtà deve tener conto di questi due aspetti della vita psichica del paziente. Se la presa in considerazione di uno dei due termini del conflitto crea la negazione dell’altro, la risposta curante è riduttiva e va nel senso delle difese psicotiche.
E’ fondamentale anche un atteggiamento di anticipazione terapeutica. Sassolas ritiene, infatti, che esso sia fondamentale in quanto consente al paziente di vivere i suoi progressi, i suoi progetti e il futuro al di fuori della comunità e infine la sua dimissione, come una conquista di cui godere senza ferite narcisistiche. Una relazione di stima e dialogo tra le equipe curanti delle varie strutture comunitarie e tra queste e gli interlocutori sociali dei servizi di riadattamento è di importanza primaria: essa garantisce la coerenza del progetto terapeutico e consente al paziente di spostare senza troppa fatica il suo investimento da una struttura all’altra e dalle Comunità ai servizi sociali e alle loro proposte.
5. Il CEFFRAP: Cercle d'Etudes Françaises pour la Formation et la Recherche Active en Psychologie
Un altro importante contributo all’elaborazione in chiave psicodinamica della relazione individuo/gruppo/organizzazione e del funzionamento istituzionale viene dal CEFFRAP[12] che nato nell’ambito della psicosociologia francese, viene ad assumere un’identità sempre più di stampo psicoanalitico. Didier Anzieu né è il fondatore e principale ispiratore, significativi sono i contributi di Kaes, Bejarano e Missenard.
Di notevole interesse sono alcuni concetti elaborati da D. Anzieu negli ultimi venticinque anni , a partire dalla pubblicazione di Le groupe et l’inconscient (1975): quello di gruppo come luogo di messa in comune “delle immagini interiori e delle angosce dei partecipanti”, quello di “Io-pelle”, o ancora l’analogia tra sogno e gruppo. L’essenza di un gruppo si costituisce, secondo l’Autore, sulla base in una relazione immaginaria che chiama “illusione gruppale”, cioè di una formazione fantasmatica comune a molti dei suoi membri, che cementa la coesione e senza la quale non è possibile l’esistenza del gruppo stesso: “non vi è gruppo senza un immaginario […] questa situazione è analoga a quella dei miti nelle società primitive” (1976). Corollario di questo assunto è che il gruppo rappresenta la realizzazione immaginaria di un desiderio, è il luogo dell’utopia, “di trasgressione del vietato” e quindi un luogo di potenziale grande minaccia per l’ordine sociale.
Un contributo originale e profondo alla lettura delle dinamiche istituzionali viene da Renè Kaes, il cui pensiero si presenta alquanto complesso e articolato. Elaborando un modello di struttura psichica inconscia, intesa come risultanza delle formazioni intermedie che tengono insieme gli individui e le istituzioni, Kaes sostiene che l’istituzione non è soltanto un insieme organizzato attraverso regole sociali e valori culturali, ma anche una struttura che attiva investimenti e rappresentazioni inconsce che costituiscono la base dell’identificazione dell’individuo con la realtà sociale.
Secondo l’Autore, l’istituzione ha, peraltro, un ruolo centrale nella formazione della psiche umana, in quanto predispone le strutture simboliche (della legge, del linguaggio), che consentono all’individuo la strutturazioneapparato psichico gruppale”[13], all’interno del quale si organizzano e si articolano le realtà psichica degli individui e la realtà psichica emergente dall’insieme istituzionale.
L’analisi della psicopatologia istituzionale ha condotto Kaes (1988) a individuare l’origine della “sofferenza” di un’istituzione in due livelli: quello definito dell’inestricabile, dell’indifferenziato, e quello contrattuale, ovvero relazionale, all’interno del quale si declinano le formazioni intermedie.
Il livello dell’indifferenziato costituisce il substrato, ineliminabile e necessario, dal quale si originano le strutture intermedie inconsce che legano reciprocamente gli individui e le istituzioni. Esso si fonda sulla relazione isomorfa che annulla le differenze tra il corpo e lo spazio, tra l’Io e l’Altro. Per questo, quando la sofferenza istituzionale si origina in questo livello, la psicopatologia si esprime attraverso un’angoscia senza oggetto, attraverso un’incapacità a pensare che minaccia i legami e gli spazi psichici comuni dell’istituzione producendo angoscia di annientamento. L’altro livello di sofferenza si manifesta nello spazio istituzionale tran-soggettivo e intersoggettivo e può investire aree come la funzione istituente, il compito primario o l’esistenza stessa dello spazio psichico. Kaes ritiene che nell’istituzione lo spazio psichico, che ha funzione di contenimento, trasformazione e adattamento delle angosce psicotiche legate al compito primario, si restringe quando l’istituto prevale sull’istituente, l’organizzazione sull’istituzione, provocando un irrigidimento delle strategie operative e un aumento della burocratizzazione; come effetto si viene a creare uno scarto tra compito primario, la cultura e le modalità di funzionamento psichico dell’istituzione.
L’Autore concorda con la posizione di D. Anzieu nel ritenere che il gruppo sia il luogo attraverso il quale gli individui realizzano i loro desideri rimossi e, al tempo stesso, se ne difendono; nell’istituzione, questo si traduce nella costruzione di un sistema metadifensivo contro l’emergenza di angosce arcaiche legate al compito primario, in accordo con quanto individuato dalla scuola socioanalitica inglese.
Secondo Kaes la cultura e il funzionamento psichico di un’istituzione sono determinate dal modo in cui ogni individuo usa lo spazio psichico e dal modo in cui l’istituzione rende possibile questo utilizzo. I meccanismi difensivi istituzionali possono, infatti, proteggere gli individui dalla violenza e dalla potenziale distruttività della vita istituzionale inconscia, sostenendo la capacità di pensiero (operativo e simbolico), oppure ostacolarla rendendola impossibile, come si verifica in contesti istituzionali che alimentano la sinergia degli investimenti cercando di stabilire una relazione isomorfa tra individui e gruppo, segnalata dal prevalere delle posizioni ideologiche e dal perversare di meccanismi e relazioni schizoparanoidi. Al contrario, la capacità dell’istituzione di tollerare un livello relativamente eterogeneo di funzionamento psichico, mantenendo una struttura omomorfa, garantisce la base della funzione metaforica, mitopoietica (Kaes, 1976).
Bibliografia
Racamier P.C., Antoedipe et ses destins, Apsygée, Paris 1989.
- , Le génie des origines, Payot, Paris1992.
- , Taccani, Giochi di famiglia, Edizione del Cerro, Pisa.
Kaes R. et al., Transmission de la vie psichique entre générations, Dunod, Paris 1993, [tr. it.] Trasmissione della vita psichica tra generazioni, Borla, Roma 1995.
Anzieu D., Le groupe et l'inconscient, Dunod, Paris 1975, 2e éd. revue 1981.
Eiguer A. (1987), La parentela fantasmatica, Borla, Roma 1990.
- , Un divan pour la famille, Le Centurion, Paris 1983, [tr. it.] Un divano per la famiglia, Borla, Roma 1986.
[1] Si veda anche il contributo di Eugenia Pelanda in “La Comunità terapeutica. Tra mito e realtà” (pp. 71-84).
[2] A questo primo atto pubblico sono seguite altre leggi e circolari fino ad approdare alla circolare del 14 marzo 1972, che stabilisce nel dettaglio le modalità amministrative e operative di attuazione della politica di settore.
[3] Contemporaneamente si costituiscono numerosi gruppi, tra cui il Group de Sèvres, il Group de Saint Alban, la Sociétés Francaise dei Psichothérapie de Groupes, la Federazion de Sociétés d’Higiène Mentale de Croix Marine per citarne alcuni, che contribuiscono ulteriormente all’approfondimento teorico della comprensione del paziente psicotico e dell’organizzazione dell’intervento psichiatrico.
[4] L’accompagnamento costituisce uno degli obiettivi della psichiatria di settore e consiste in “una presa in carico a tempo parziale molto importante” (circolare del 14/03/1990). Per quanto riguarda il reinserimento del malato mentale il percorso di accompagnamento si articola e scandisce in due aspetti, l’uno terapeutico, svolto dall’equipe di salute mentale, l’altro sociale, assicurato dagli operatori sociali o dai volontari.
[7] Gioco di parole tra "pastiche' (contraffazione) e "postiche" (posticcio, finto) pressoché intraducibile in italiano.
[8] Questo articolo Una comunità di cura psicoterapeutica. Riflessioni a partire da un'esperienza di vent'anni è stato pubblicato in lingua originale, sul numero 1 (1997) di Psychiatrie Française, pp 137-152. La traduzione italiana è di Simona Taccani ed è contenuta in La Comunità Terapeutica. Tra mito e Realtà, a cura di A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli. (Raffaello Cortina Editore).
[9] Psichiatra e psicoanalista membro della Societé Psychanalytique de Paris e dell'Institute de Psychanalyse de Groupe et Familiale, è stato direttore ed ora presidente di SMC. Nella sua filosofia di lavoro egli ha seguito aggiornandola l'impostazione di P.-C.Racamier di cui è stato allievo. Dirige i Cours sur la Technique de Soins en Psychiatrie de Secteur che si svolgono ogni 2 anni a Villeurbanne. Ha scritto numerosi articoli e diversi libri tra cui, unico tradotto in italiano, "Terapia delle psicosi" (Borla, Roma 2001 - il titolo originale era più preciso: "La psychose à rebrousse-poil" cioè "La psicosi in contropelo"), "Le groupe soignant: des liens et des repères" (Ed.Erès, Toulouse 1999) e il recentissimo "Les portes du soin en psychiatrie" (Ed.Erès, Toulouse 2002).
[10] Accoglie persone, otto tra uomini e donne di meno di cinquant’anni, che soffrono di gravi difficoltà psicologiche di cui la problematica centrale è la dipendenza psichica e sociale, per cui essi necessitano di cure continue in un ambiente contenitivo e supportivo. Tuttavia un minimo di capacità di autonomia è necessario, in quanto ogni ospite deve organizzare i suoi tempi, all’interno come all’esterno del foyer.
[11] Famigliari o rete sociale.
[12]Il Cercle d'Etudes Françaises pour la Formation et la Recherche Active en Psychologie è un’associazione fondata nel 1962 da Didier Anzieu insieme ad un gruppo di universitari, di medici di psicologi e psicoanalisti, con l’obiettivo di indagare la psicodinamica dei piccolo gruppo in una prospettiva psicoanalitica. Tra i suoi membri figurano Morris Anne-Marie Blanchard, Michelle Claquin, Catherine Desvignes, Paulette Dubuisson, Edmond Gilliéron, Blandine Guettier, Philippe Héry, René Kaës, André Missenard.
[13] Kaes riconosce all’apparato psichico gruppale lo statuto di istanza e lo concepisce come una costruzione transizionale comune ai membri di un gruppo e come internalizzazione di un modello elaborato dagli organizzatori gruppali dello psichismo. Questa costruzione è transizionale in quanto assicura una mediazione reciproca tra l’universo intrapsichico e quello sociale.
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