Quali possono essere, in un programma comunitario, gli elementi, le procedure, gli strumenti
che consentono di verificarne la validità e la qualità?
di Quattrocchi Dominique per
Lilium Soc. Cooperativa Sociale a r.l. ONLUS
Lilium Soc. Cooperativa Sociale a r.l. ONLUS
Cosa
rende di qualità un intervento terapeutico e di quali strumenti disponiamo per
garantirci la qualità del processo terapeutico?
Nelle
nostre Comunità la parola "qualità" si abbina ad altre quali
"evidenza", trasparenza, contrattazione. Già nel momento della
segnalazione dell'utente da parte del Servizio inviante, la Comunità - da un
lato - circoscrive il suo ambito d'intervento ed esplicita le sue potenzialità ed i suoi limiti
attraverso il programma comunitario contenente il metodo di lavoro ed i
presupposti teorici a cui si ispira; dall' altro, inizia un importantissimo
lavoro di rete con i Servizi invianti e con la famiglia, attraverso una serie
di richieste finalizzate a definire· gli ambiti di competenza e le aspettative.
di ciascuno (cosa si aspetta l'utente, cosa si aspetta la sua famiglia e,
soprattutto, cosa si aspetta il Servizio inviante dal programma comunitario?). 
La
presa in carico dell'utente si colloca nella fase di pre-accoglienza del
programma terapeutico e si concretizza attraverso un processo che parte dalla
proposta di accoglienza dell'Ente, seguendo precisi passaggi che possono essere
cosÌ schematizzati, estrapolando dal processo di per sé complesso, i momenti e
gli strumenti più significativi: richiesta d'inserimento, richiesta di
obiettivi di lavoro, risposta agli obiettivi proposti, conoscenza e frrma del
regolamento e del programma comunitario.
Quando
il servizio di pre-accoglienza riceve la segnalazione di un, utente e la
proposta d'ingresso, si inviano due schede, la cui compilazione è conditio sine
qua non per l'avvio di qualsiasi carriera terapeutica all'interno delle nostre
Comunità:
1.la scheda "Richiesta di
Inserimento" per raccogliere tutte le notizie mediche, psichiatriche,
psicosociali sulla persona proposta per l'ingresso e avere il nominativo del
Servizio inviante referente (Ser.T. e/o Dsm). A questo proposito è
fondamentale, sin dall'inizio, avere un interlocutore chiaro e, sebbene l'invio
dell'utente in doppia diagnosi coinvolga più Enti (Dsm e Ser.T.), solitamente
per esperienza abbiamo riscontrato che naturalmente c'è un interlocutore più
coinvolto, che conosce meglio l'utente; per noi è importante capire sin
dall'inizio chi sia e lo facciamo attraverso la scheda illustrata, che prevede
la sottoscrizione della richiesta d'inserimento da parte del responsabile del
Servizio inviante.
2
.. la scheda degli obiettivi esplicitati dal Servizio inviante. Altro strumento
fondamentale, nella presa in carico dell'utente, è la scheda
"Obiettivi". Attraverso l'invio di questa scheda, si dà
la
possibilità all'Ente Inviante di concordare con la Comunità gli obiettivi riabilitativi
e terapeutici. Se questi vengono dichiarati dall'Ente inviante, sarà poi
compito della Comunità (in particolare. dello Staff, composto dal coordinatore
del Centro, dallo psichiatra, dallo psicoterapeuta e dall' assistente sociale)
di analizzarli e verificarne la fattibilitàrispetto alle caratteristiche del
progetto e della Comunità stessa. Ovviamente, laddove il Servizio non conosca
l'utente abbastanza da poterne ipotizzare degli obiettivi di lavoro, è data la
possibilità di delega: ossia, la Comunità riceve il mandato di usare gli
strumenti di cui dispone per formulare una serie di obiettivi di lavoro per
quell'utente, dopo un periodo di osservazione e valutazione;
3.nel caso in cui l'Ente inviante
espliciti degli obiettivi, la Comunità si impegna a formulare una risposta
agli obiettivi segnalati, cosÌ da definime la realizzabilità in base alle
risorse e alle caratteristiche del progetto comunitario.
4.conoscenza e fmna del regolamento e del
programma comunitario. Negli incontri di pre-accoglienza, che precedono
l'ingresso dell'utente in Comunità, all'utente viene data visione e consegnato
il programma comunitario che, al suo interno, contiene il regolamento.
Quest'ultimo definisce gli ambiti di azione e i limiti della sua condotta, in
quanto ospite della Comunità. Al momento dell' ingresso viene richiesta la fmna
di tali documenti da parte dell'utente. In questo modo regolamento e programma
comunitario diventano
uno strumento contrattuale di cruciale importanza consentendo agli interlocutori
(comunità-utente) una comunicazione chiar'l; .e senza ambiguità sui rispettivi
ruoli, gli ambiti di responsabilità e di azione. Sono condizioni, queste,
indispensabili per la creazione di una cornice a valenza terapeutica (setting
terapeutico).
Inizia
cosÌ, ancora prima che l'utente abbia fatto ingresso in Comunità, la
costruzione di un dialogo chiaro e definito tra Comunità, Utente e Servizi
Territoriali. Già in questa prima parte del lavoro, la qualità è data non tanto
dall' esito ,della presa in carico quanto piuttosto dalla chiarezza, dalla
trasparenza del processo e dalla possibilità di poterne controllare i
passaggi.
Complessivamente,
il percorso comunitario ha la durata di due anni ed è suddiviso in fasi:
pre-accoglienza, accoglienza, I fase, II fase, III fase.
Nel
programma comunitario inviato agli Enti e sottoscritto dall'utente prima
dell'ingresso, sono precisate le 'Caratteristiche e le finalità di ciascuna fa-
se, ognuna delle quali orientativamente ha la durata di sei mesi. Quando l'utente
entra in Comunità inizia la fase di accoglienza e viene gradualmente inserito
in tutte le attività previste. li processo terapeutico e riabilitativo si
concretizza attraverso le attività previste dal programma.
1.
Nove
sono le aree di osservazione e d'intervento ed ogni area contempla molteplici attività.
2.
La
nostra prassi riabilitativa si articola in tre fasi che si sovrappongono tra
loro e che ricompaiono per tutto il periodo durante il quale l'utente è
coinvolto nel programma.
3.
Rispetto
all' assessment sintomatico, funzionale e delle risorse, attraverso interviste
diagnostiche, inventari di personalità, dati storici e, soprattutto, osservazioni
comportamentali dirette, si raccolgono informazioni sui deficit attuali della
persona, sulla psicopatologia, sulle abilità e sui sostegni che riceve. Nel
contesto comunitario l'assessment ha la peculiarità di poter contare su una
condizione di drug-free dell' utente e, quindi, fornire dati originali rispetto
a valutazioni spesso condizionate dall'abuso di sostanze e dal tipo di vita che
solitamente il tossicodipendente conduce.
Sulla
base di queste informazioni si formula un programma d'intervento che, facendo
riferimento alle attività previste in Comunità, focalizza l'attenzione su
alcuni aspetti della vita comunitaria di quell'utente, attivando cosÌ un
programma riabilitativo e terapeutico individualizzato, capace di incidere elettivamente
sulle carenze più invalidanti dell'utente. L'assessment deve essere in grado di
coinvolgere e di assistere l'utente nell'individuazione di una serie di
obiettivi, rispetto al funzionamento in ruoli sociali, lavorativi e
strumentali. A questo proposito, viene posta molta attenzione al rapporto che
si stabilisce tra équipe e utente, da cui risulterà la definizione di obiettivi
significativi.
Questi
sono alcuni degli strumenti utilizzati:
-
Per tutte le aree di attività: osservazioni comportamentali dirette, rilevate
dagli educatori rispetto alle attività svolte quotidianamente.
-
Per l'area ergoterapia: schede di verifica delle responsabilità, relativa all'
attività ergoterapia ("gestione responsabilità"). Vengono
somministrate a scadenza mensile dagli educatori.
-
Per l'area culturale: schede di osservazione per la serata lettura, relative
alI' attività culturale "serata lettura", vengono compilate
settimanalmente dagli educatori. Schede di valutazione delle attività
didattiche, relative all' attività culturale "Gruppo studio", vengono
compilate settimanalmente dagli insegnanti.
-
Per l'area terapeutica: schede di osservazione del comportamento interpersonale,
relative all'attività "riunione con educatore" ~ vengono compilate
mensilmente dagli educatori. Schede di osservazione relative all'attività
"Gruppo Psicoeducazionale", compilate settimanalmente dalla
psicoterapeuta.
Schede di osservazione relative ai colloqui psicologici e psichiatrici,
compilate a cadenza quindicinale rispettivamente dalla psicoterapeuta e dalla
psichiatra. Scheda storia personale, compilata mensilmente dagli educatori.
Materiale psicometrico (somministrato dalla psicoterapeuta: MMPI, WAIS-R,
SCL-90, MMPI e WAIS-R) viene somministrato entro i primi tre mesi,
compatibilmente 'con le condizioni cliniche dell'utente. SCL-90 nei primi tre
mesi viene somministrato mensilmente, poi ogni sei mesi. Al momento delle
dimissioni viene nuovamente somministrato l'MMPI. Schede per i passaggi di
fase, compilate dagli educatori e dagli utenti in occasione del passaggio da
una fàse all' altra del programma. Schede per le verifiche a casa, compilate
dagli educatori e dagli utenti in occasione di ogni verifica a casa.
TI
passaggio
da· una fase all' altra è subordinato al raggiungimento di obiettivi minimi
previsti per ciascuna fase. Naturalmente, gli utenti in doppia diagnosi hanno
condizioni e caratteristiche spesso molto diverse all'inizio del programma e il
gruppo comprende anche un numero ridotto di utenti che non hanno una gràve
patologia psichiatrica, oppure non sono in doppia diagnosi. Al momento
dell'ingresso, esistono utenti che non sono in grado di prendersi cura di sé;
ci sono utenti che, nell' area dei bisog~i primari, appaiono autonomi, ma
hanno grosse difficoltà nell' area delle relazioni o nella gestione délle
.
responsabilità. Dunque, nel passaggio da una fase all'altra si tiene conto non
solo di criteri minimi rispetto. a variabili quali l'autonomia, il controllo
degli impulsi, la responsabilità, la consapevolezza di patologia, ma anche dei
progressi dell'utente e di una variabile di cruciale importanza quale la'
motivazione. TI
passaggio
di fasè, infatti, rappresenta un rinforzo notevole al proseguimento del
percorso terapeutico. Inoltre, l'utente· in doppia diagnosi ha quasi sempre una
concezione alterata del, tempo: è reale ciò che è immediatamente presente ed è
arduo per lui pensarsi in un lavoro di anni. Le fasi danno al programma una
scansione temporale più accettabile e concepibile. TI passaggio di
fase prevede la compilazione, da parte dell' utente, di una richiestà scritta
che, per essere vagliata dall' équipe, ha bisogno di rispettare i tempi e le
modalità previste dal regolamento.
Anche
nell'effettuare le periodiche verifiche a casa, l'utente deve inoltrare
all'équipe la richiesta di verifica, motivando la' e costruendo in
collaborazione con un educatore referente un progetto giornaliero che prevede
sempre il recarsi dell'utente ai Servizi Territoriali, che vengono previamente
informati e con i quali si concorda l'appuntamento. Anche quando, ed è
l'eventualità
piu comune, l'utente prima dell'ingresso in Comunità aveva.
rapporti soltanto con il Ser.T., oppure soltanto con il DSM e non con entrambi,
nelle verifiche a casa la Comunità fissa un appuntamento con i due Servizi,
cosicché l'utente possa iniziare ad avere rapporti sul Territorio con
molteplici figure professionali, potenziali punti di riferimento per il suo
futuro. Del resto, la finalità ultima· e fondamentale di un programma
comunitario non è quella, spesso utopistica, di guarire le persone da quadri
di patologia e stili di vita ormai cronicizzati negli anni.
La
finalità più. realistica può essere quella di offrire la possibilità di sperimentare
condizioni di vita che consentano di curare meglio il disturbo psichiatrico
senza ricorrere all' abuso di sostanze. L'utente ha l'occasione di imparare a
stare il meglio possibile e, nella difficoltà, a chiedere aiuto.
1.
1.
2.
Nel
corso del programma comunitario, con le verifiche a casa,' gli appuntamenti
con i Servizi e con l'invio di documentazione sull'iter riabilitativo, il
Territorio viene costantemente aggiornato così da approfondire la conoscenza
dell'utente e da poter rappresentare un valido interiocutore quando l'utente
stesso ritorna a casa.
Sulla
base delle informazioni che si raccolgono attraverso gli strumenti citati, a
tre mesi dall'ingresso dell'utente in Comunità viene formulato un progetto di
lavoro individualizzato. Tale progetto è il frutto del lavoro di tutta l'équipe
e, per essere attuato, richiede sia preliminarmente l'accordo con l'Ente
inviante al quale il documento viene mandato assieme alla relazione psicologica
e psichiatrica che hanno la funzione di contestualizzare e dare significato a
quel progetto, sia l'accordo con l'utente al quale il progetto viene presentato
alla presenza della famiglia durante l'incontro mensile. TI progetto viene
sottoscritto da tutti i componenti dell' équipe e, perché sia valido e
rappresenti un concreto strumento di lavoro, è necessario che l'utente l'abbia
visionato e ftrmato. Così, dunque, il progetto terapeutico-riabilitativo
individualizzato diventa anch' esso uno strumento contrattuale a forte valenza
terapeutica e riabilitativa.
TI
progetto
individualizzato viene verificato semestralmente. La verifica ripetuta e
regolare del processo:
-
informa tutte le persone coinvolte nel raggiungimento degli obiettivi;
-
fornisce dati rispetto alla qualità del servizio;
-
permette di prendere decisioni cliniche sul proseguimento o sul cambia-
mento
dell'intervento e/o degli obiettivi.
Periodicamente,
l'Ente Inviante viene aggiornato sul percorso comunitario e, a tre mesi dall'ingresso
dell'utente, vengono inviati il progetto terapeuticoriabilitativo
individualizzato, la relazione psicologico-comportamentale e la relazione
psichiatrica. Ogni sei mesi vengono inviati:
-
verifica del progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato;
-
relazione psicologico-comportamentale di aggiornamento;
-
relazione psichiatrica di aggiornamento.
In
occasione dei passaggi di fase e delle verifiche a casa, l'Ente riceve la
documentazione relativa a tali eventi. A scadenza semestrale, viene fatta pervenire
agli Enti Invianti una raccolta· completa e dettagliata di tutto il materiale
·prodotto dal lavoro con l'utente. Si tratta della cosiddetta documentazione
semestrale (mesi di spedizione: gennaio e luglio). Assieme alla documentazione
semestrale viene inviato un questionario su cui si chiede ai Servizi una
valutazione del materiale raccolto e fatto pervenire, sulla sua reale utilità e
fruibilità, chiedendo al contempo indicazioni per migliorare il passaggio di
informazioni.
Valutazione,
intervento e verifica non identificano, pertanto, un processo lineare, bensì
circolare, dove il feedback, in ogni momento, informa e orienta il processo
stesso. Le nostre Comunità si avvalgono di strumenti di rilevazio- ne e
registrazione dei dati che consentono di seguire nel tempo e conservare una
memoria dei cambiamenti, delle regressioni e dei progressi dell'utente, con la
potenzialità preziosissima di contestualizzare il processo di cambiamento. Nel
restituire all'utente il feedback sui suoi comportamenti quotidiani, nel dare
una storia ed una cornice contestuale ai sintomi, nel far emergere ed
evidenziare carenze e potenzialità personali nella vita di gruppo, si sostanzia
l'intervento comunitario, la cui efficacia è legata alla possibilità di costruire
un'immagine dell'utente, suscettibile di cambiamento.
Le
dimissioni, orientativamente, avvengono a due anni dall'ingresso, a conclusione
della terza fase detta anche fase di reinserimento. Nel chiedere le dimissioni
a conclusione del programma l'utente ha il compito di formulare un progetto di
reinserimento, in cui comunica i suoi piani per il futuro rispetto a tutte le
aree della sua vita. Dalla nostra esperienza emerge una sostanziale difficoltà
ad offrire all' utente, al momento delle dimissioni, la prospettiva migliore
per mantenere nel tempo le conquiste fatte. Molti pazienti in doppia diagnosi
hanno patologie psichiatriche severe, anni di cronicità psichiatrica alle
spalle e il loro ambiente di provenienza è fortemente emarginante e deprivato.
Per questi, che sono la maggioranza dei nostri utenti, è difficile pensare
a traguardi di autonomia e capacità di gestione delle proprie risorse sufficienti
a contrastare
l'impatto con la vita quotidiana. li rischio è che l'utente,
nel rientrare in famiglia nell' arco di un tempo variabile, torni a condurre la
vita di prima e torni alle vecchie compagnie. Per molti di loro né la famiglia,
né i Servizi Territoriali sono in condizione di offrire quel contenimento e
quella protezione di cui invece ci sarebbe necessità per mantenere nel tempo i
cambiamenti fatti in Comunità.
Dunque,
in conclusione, la qualità dei programmi terapeutico-riabilitativi è legata alla
capacità che il programma stesso ha di esplicitare i suoi obiettivi generali o
finali, le modalità operative ed i passaggi intermedi. Gli strumenti che
utilizziamo sono tanti ed il percorso comunitario che ne risulta ha caratteristiche
di flessibilità tali da poter prospettare per ciascun utente un lavoro individualizzato
che, per essere attuato, ha bisogno appunto di validi strumenti di assessment e
verifica, capaci di evidenziare aspettative, motivazioni, deficit e
potenzialità non solo del nostro interlocutore principale, l'utente, ma anche
dei referenti esterni (Servizi Territoriali e famiglia) e della stessa
Comunità.
Lilium Soc. Coop. Sociale a.r.l. ONLUS -
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