Quali possono essere, in un programma comunitario, gli elementi, le procedure, gli strumenti che consentono di verificarne la validità e la qualità?

Quali possono essere, in un programma comunitario,

 gli elementi,

 le procedure,

gli strumenti

che consentono di verificarne la validità e la qualità?

 

 

di Quattrocchi Dominique per

Lilium Soc. Cooperativa Sociale a r.l. ONLUS

Cosa rende di qualità un intervento terapeutico e di quali strumenti dispo­niamo per garantirci la qualità del processo terapeutico?

Nelle nostre Comunità la parola "qualità" si abbina ad altre quali "eviden­za", trasparenza, contrattazione. Già nel momento della segnalazione dell'utente da parte del Servizio inviante, la Comunità - da un lato - circoscrive il suo ambito d'intervento ed esplicita le sue potenzialità ed i suoi li­miti attraverso il programma comunitario contenente il metodo di lavoro ed i presupposti teorici a cui si ispira; dall' altro, inizia un importantissimo lavoro di rete con i Servizi invianti e con la famiglia, attraverso una serie di richieste finalizzate a definire· gli ambiti di competenza e le aspettative. di ciascuno (cosa si aspetta l'utente, cosa si aspetta la sua famiglia e, soprattutto, cosa si aspetta il Servizio inviante dal programma comunitario?).

La presa in carico dell'utente si colloca nella fase di pre-accoglienza del programma terapeutico e si concretizza attraverso un processo che parte dalla proposta di accoglienza dell'Ente, seguendo precisi passaggi che possono es­sere cosÌ schematizzati, estrapolando dal processo di per sé complesso, i mo­menti e gli strumenti più significativi: richiesta d'inserimento, richiesta di obiettivi di lavoro, risposta agli obiettivi proposti, conoscenza e frrma del re­golamento e del programma comunitario.

Quando il servizio di pre-accoglienza riceve la segnalazione di un, utente e la proposta d'ingresso, si inviano due schede, la cui compilazione è conditio sine qua non per l'avvio di qualsiasi carriera terapeutica all'interno delle no­stre Comunità:

1.la scheda "Richiesta di Inserimento" per raccogliere tutte le notizie medi­che, psichiatriche, psicosociali sulla persona proposta per l'ingresso e avere il nominativo del Servizio inviante referente (Ser.T. e/o Dsm). A questo pro­posito è fondamentale, sin dall'inizio, avere un interlocutore chiaro e, sebbene l'invio dell'utente in doppia diagnosi coinvolga più Enti (Dsm e Ser.T.), solitamente per esperienza abbiamo riscontrato che naturalmente c'è un in­terlocutore più coinvolto, che conosce meglio l'utente; per noi è importan­te capire sin dall'inizio chi sia e lo facciamo attraverso la scheda illustrata, che prevede la sottoscrizione della richiesta d'inserimento da parte del re­sponsabile del Servizio inviante.

2 .. la scheda degli obiettivi esplicitati dal Servizio inviante. Altro strumento fondamentale, nella presa in carico dell'utente, è la scheda "Obiettivi". At­traverso l'invio di questa scheda, si dà

la possibilità all'Ente Inviante di concordare con la Comunità gli obiettivi riabilitativi e terapeutici. Se questi vengono dichiarati dall'Ente inviante, sarà poi compito della Comunità (in particolare. dello Staff, composto dal coordinatore del Centro, dallo psi­chiatra, dallo psicoterapeuta e dall' assistente sociale) di analizzarli e verifi­carne la fattibilitàrispetto alle caratteristiche del progetto e della Comunità stessa. Ovviamente, laddove il Servizio non conosca l'utente abbastanza da poterne ipotizzare degli obiettivi di lavoro, è data la possibilità di delega: ossia, la Comunità riceve il mandato di usare gli strumenti di cui dispone per formulare una serie di obiettivi di lavoro per quell'utente, dopo un pe­riodo di osservazione e valutazione;

3.nel caso in cui l'Ente inviante espliciti degli obiettivi, la Comunità si impe­gna a formulare una risposta agli obiettivi segnalati, cosÌ da definime la rea­lizzabilità in base alle risorse e alle caratteristiche del progetto comunitario.

4.conoscenza e fmna del regolamento e del programma comunitario. Negli incontri di pre-accoglienza, che precedono l'ingresso dell'utente in Comu­nità, all'utente viene data visione e consegnato il programma comunitario che, al suo interno, contiene il regolamento. Quest'ultimo definisce gli am­biti di azione e i limiti della sua condotta, in quanto ospite della Comunità. Al momento dell' ingresso viene richiesta la fmna di tali documenti da par­te dell'utente. In questo modo regolamento e programma comunitario di­ventano uno strumento contrattuale di cruciale importanza consentendo agli interlocutori (comunità-utente) una comunicazione chiar'l; .e senza am­biguità sui rispettivi ruoli, gli ambiti di responsabilità e di azione. Sono condizioni, queste, indispensabili per la creazione di una cornice a valenza terapeutica (setting terapeutico).

Inizia cosÌ, ancora prima che l'utente abbia fatto ingresso in Comunità, la costruzione di un dialogo chiaro e definito tra Comunità, Utente e Servizi Territoriali. Già in questa prima parte del lavoro, la qualità è data non tanto dall' esito ,della presa in carico quanto piuttosto dalla chiarezza, dalla traspa­renza del processo e dalla possibilità di poterne controllare i passaggi.

Complessivamente, il percorso comunitario ha la durata di due anni ed è suddiviso in fasi: pre-accoglienza, accoglienza, I fase, II fase, III fase.

Nel programma comunitario inviato agli Enti e sottoscritto dall'utente pri­ma dell'ingresso, sono precisate le 'Caratteristiche e le finalità di ciascuna fa- se, ognuna delle quali orientativamente ha la durata di sei mesi. Quando l'utente entra in Comunità inizia la fase di accoglienza e viene gradualmente inserito in tutte le attività previste. li processo terapeutico e riabilitativo si concretizza attraverso le attività previste dal programma.  

1.     Nove sono le aree di osservazione e d'intervento ed ogni area contempla molteplici attività.

2.     La nostra prassi riabilitativa si articola in tre fasi che si sovrappongono tra loro e che ricompaiono per tutto il periodo durante il quale l'utente è coinvolto nel programma.

3.     Rispetto all' assessment sintomatico, funzionale e delle risorse, attraverso interviste diagnostiche, inventari di personalità, dati storici e, soprattutto, os­servazioni comportamentali dirette, si raccolgono informazioni sui deficit at­tuali della persona, sulla psicopatologia, sulle abilità e sui sostegni che rice­ve. Nel contesto comunitario l'assessment ha la peculiarità di poter contare su una condizione di drug-free dell' utente e, quindi, fornire dati originali rispetto a valutazioni spesso condizionate dall'abuso di sostanze e dal tipo di vita che solitamente il tossicodipendente conduce.

Sulla base di queste informazioni si formula un programma d'intervento che, facendo riferimento alle attività previste in Comunità, focalizza l'atten­zione su alcuni aspetti della vita comunitaria di quell'utente, attivando cosÌ un programma riabilitativo e terapeutico individualizzato, capace di incidere elet­tivamente sulle carenze più invalidanti dell'utente. L'assessment deve essere in grado di coinvolgere e di assistere l'utente nell'individuazione di una serie di obiettivi, rispetto al funzionamento in ruoli sociali, lavorativi e strumentali. A questo proposito, viene posta molta attenzione al rapporto che si stabilisce tra équipe e utente, da cui risulterà la definizione di obiettivi significativi.

Questi sono alcuni degli strumenti utilizzati:

- Per tutte le aree di attività: osservazioni comportamentali dirette, rilevate dagli educatori rispetto alle attività svolte quotidianamente.

- Per l'area ergoterapia: schede di verifica delle responsabilità, relativa all' attività ergoterapia ("gestione responsabilità"). Vengono somministrate a scadenza mensile dagli educatori.

- Per l'area culturale: schede di osservazione per la serata lettura, relative alI' attività culturale "serata lettura", vengono compilate settimanalmente dagli educatori. Schede di valutazione delle attività didattiche, relative all' attività culturale "Gruppo studio", vengono compilate settimanalmente dagli insegnanti.

- Per l'area terapeutica: schede di osservazione del comportamento interper­sonale, relative all'attività "riunione con educatore" ~ vengono compilate mensilmente dagli educatori. Schede di osservazione relative all'attività "Gruppo Psicoeducazionale", compilate settimanalmente dalla

psicoterapeuta. Schede di osservazione relative ai colloqui psicologici e psichiatrici, compilate a cadenza quindicinale rispettivamente dalla psicoterapeuta e dalla psichiatra. Scheda storia personale, compilata mensilmente dagli edu­catori. Materiale psicometrico (somministrato dalla psicoterapeuta: MMPI, WAIS-R, SCL-90, MMPI e WAIS-R) viene somministrato entro i primi tre mesi, compatibilmente 'con le condizioni cliniche dell'utente. SCL-90 nei pri­mi tre mesi viene somministrato mensilmente, poi ogni sei mesi. Al momen­to delle dimissioni viene nuovamente somministrato l'MMPI. Schede per i passaggi di fase, compilate dagli educatori e dagli utenti in occasione del passaggio da una fàse all' altra del programma. Schede per le verifiche a casa, compilate dagli educatori e dagli utenti in occasione di ogni verifica a casa.

TI passaggio da· una fase all' altra è subordinato al raggiungimento di obiet­tivi minimi previsti per ciascuna fase. Naturalmente, gli utenti in doppia dia­gnosi hanno condizioni e caratteristiche spesso molto diverse all'inizio del programma e il gruppo comprende anche un numero ridotto di utenti che non hanno una gràve patologia psichiatrica, oppure non sono in doppia diagnosi. Al momento dell'ingresso, esistono utenti che non sono in grado di prendersi cura di sé; ci sono utenti che, nell' area dei bisog~i primari, appaiono autono­mi, ma hanno grosse difficoltà nell' area delle relazioni o nella gestione délle

. responsabilità. Dunque, nel passaggio da una fase all'altra si tiene conto non solo di criteri minimi rispetto. a variabili quali l'autonomia, il controllo degli impulsi, la responsabilità, la consapevolezza di patologia, ma anche dei pro­gressi dell'utente e di una variabile di cruciale importanza quale la' motiva­zione. TI passaggio di fasè, infatti, rappresenta un rinforzo notevole al prose­guimento del percorso terapeutico. Inoltre, l'utente· in doppia diagnosi ha quasi sempre una concezione alterata del, tempo: è reale ciò che è immediata­mente presente ed è arduo per lui pensarsi in un lavoro di anni. Le fasi danno al programma una scansione temporale più accettabile e concepibile. TI pas­saggio di fase prevede la compilazione, da parte dell' utente, di una richiestà scritta che, per essere vagliata dall' équipe, ha bisogno di rispettare i tempi e le modalità previste dal regolamento.

Anche nell'effettuare le periodiche verifiche a casa, l'utente deve inoltrare all'équipe la richiesta di verifica, motivando la' e costruendo in collaborazione con un educatore referente un progetto giornaliero che prevede sempre il recar­si dell'utente ai Servizi Territoriali, che vengono previamente informati e con i quali si concorda l'appuntamento. Anche quando, ed è l'eventualità

piu comu­ne, l'utente prima dell'ingresso in Comunità aveva. rapporti soltanto con il Ser.T., oppure soltanto con il DSM e non con entrambi, nelle verifiche a casa la Comunità fissa un appuntamento con i due Servizi, cosicché l'utente possa ini­ziare ad avere rapporti sul Territorio con molteplici figure professionali, poten­ziali punti di riferimento per il suo futuro. Del resto, la finalità ultima· e fonda­mentale di un programma comunitario non è quella, spesso utopistica, di guari­re le persone da quadri di patologia e stili di vita ormai cronicizzati negli anni.

La finalità più. realistica può essere quella di offrire la possibilità di speri­mentare condizioni di vita che consentano di curare meglio il disturbo psi­chiatrico senza ricorrere all' abuso di sostanze. L'utente ha l'occasione di im­parare a stare il meglio possibile e, nella difficoltà, a chiedere aiuto.

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Nel corso del programma comunitario, con le verifiche a casa,' gli appunta­menti con i Servizi e con l'invio di documentazione sull'iter riabilitativo, il Territorio viene costantemente aggiornato così da approfondire la conoscenza dell'utente e da poter rappresentare un valido interiocutore quando l'utente stesso ritorna a casa.

Sulla base delle informazioni che si raccolgono attraverso gli strumenti ci­tati, a tre mesi dall'ingresso dell'utente in Comunità viene formulato un proget­to di lavoro individualizzato. Tale progetto è il frutto del lavoro di tutta l'équipe e, per essere attuato, richiede sia preliminarmente l'accordo con l'Ente inviante al quale il documento viene mandato assieme alla relazione psicologica e psi­chiatrica che hanno la funzione di contestualizzare e dare significato a quel progetto, sia l'accordo con l'utente al quale il progetto viene presentato alla presenza della famiglia durante l'incontro mensile. TI progetto viene sotto­scritto da tutti i componenti dell' équipe e, perché sia valido e rappresenti un concreto strumento di lavoro, è necessario che l'utente l'abbia visionato e ftr­mato. Così, dunque, il progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato di­venta anch' esso uno strumento contrattuale a forte valenza terapeutica e ria­bilitativa.

TI progetto individualizzato viene verificato semestralmente. La verifica ripetuta e regolare del processo:

- informa tutte le persone coinvolte nel raggiungimento degli obiettivi;

- fornisce dati rispetto alla qualità del servizio;

- permette di prendere decisioni cliniche sul proseguimento o sul cambia-

mento dell'intervento e/o degli obiettivi.

Periodicamente, l'Ente Inviante viene aggiornato sul percorso comunitario e, a tre mesi dall'ingresso dell'utente, vengono inviati il progetto terapeutico­riabilitativo individualizzato, la relazione psicologico-comportamentale e la relazione psichiatrica. Ogni sei mesi vengono inviati:

- verifica del progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato;

- relazione psicologico-comportamentale di aggiornamento;

- relazione psichiatrica di aggiornamento.

In occasione dei passaggi di fase e delle verifiche a casa, l'Ente riceve la documentazione relativa a tali eventi. A scadenza semestrale, viene fatta per­venire agli Enti Invianti una raccolta· completa e dettagliata di tutto il mate­riale ·prodotto dal lavoro con l'utente. Si tratta della cosiddetta documentazio­ne semestrale (mesi di spedizione: gennaio e luglio). Assieme alla documen­tazione semestrale viene inviato un questionario su cui si chiede ai Servizi una valutazione del materiale raccolto e fatto pervenire, sulla sua reale utilità e fruibilità, chiedendo al contempo indicazioni per migliorare il passaggio di informazioni.

Valutazione, intervento e verifica non identificano, pertanto, un processo lineare, bensì circolare, dove il feedback, in ogni momento, informa e orienta il processo stesso. Le nostre Comunità si avvalgono di strumenti di rilevazio- ne e registrazione dei dati che consentono di seguire nel tempo e conservare una memoria dei cambiamenti, delle regressioni e dei progressi dell'utente, con la potenzialità preziosissima di contestualizzare il processo di cambia­mento. Nel restituire all'utente il feedback sui suoi comportamenti quotidiani, nel dare una storia ed una cornice contestuale ai sintomi, nel far emergere ed evidenziare carenze e potenzialità personali nella vita di gruppo, si sostanzia l'intervento comunitario, la cui efficacia è legata alla possibilità di costruire un'immagine dell'utente, suscettibile di cambiamento.

Le dimissioni, orientativamente, avvengono a due anni dall'ingresso, a conclusione della terza fase detta anche fase di reinserimento. Nel chiedere le dimissioni a conclusione del programma l'utente ha il compito di formulare un progetto di reinserimento, in cui comunica i suoi piani per il futuro rispet­to a tutte le aree della sua vita. Dalla nostra esperienza emerge una sostanzia­le difficoltà ad offrire all' utente, al momento delle dimissioni, la prospettiva migliore per mantenere nel tempo le conquiste fatte. Molti pazienti in doppia diagnosi hanno patologie psichiatriche severe, anni di cronicità psichiatrica alle spalle e il loro ambiente di provenienza è fortemente emarginante e de­privato. Per questi, che sono la maggioranza dei nostri utenti, è difficile pen­sare a traguardi di autonomia e capacità di gestione delle proprie risorse suf­ficienti a contrastare

l'impatto con la vita quotidiana. li rischio è che l'utente, nel rientrare in famiglia nell' arco di un tempo variabile, torni a condurre la vita di prima e torni alle vecchie compagnie. Per molti di loro né la famiglia, né i Servizi Territoriali sono in condizione di offrire quel contenimento e quella protezione di cui invece ci sarebbe necessità per mantenere nel tempo i cambiamenti fatti in Comunità.

Dunque, in conclusione, la qualità dei programmi terapeutico-riabilitativi è legata alla capacità che il programma stesso ha di esplicitare i suoi obiettivi generali o finali, le modalità operative ed i passaggi intermedi. Gli strumenti che utilizziamo sono tanti ed il percorso comunitario che ne risulta ha caratte­ristiche di flessibilità tali da poter prospettare per ciascun utente un lavoro in­dividualizzato che, per essere attuato, ha bisogno appunto di validi strumenti di assessment e verifica, capaci di evidenziare aspettative, motivazioni, deficit e potenzialità non solo del nostro interlocutore principale, l'utente, ma anche dei referenti esterni (Servizi Territoriali e famiglia) e della stessa Comunità.